Трубачева Елена Сергеевна Трубачева Елена Сергеевна, врач

Он же менингококк, без которого мы не смогли бы закрыть тему патогенных нейссерий. Напомним, что в доковидную эру менингококк был одним из немногих микробов, столкновение с которым вело к применению СИЗов и карантина. Микроб очень хорошо изучен и поэтому мы поговорим, чем же он так опасен и почему его надо постоянно держать в голове.

Микробиологические аспекты.

  • N. meningitidis является анаэробным грамотрицательным диплококком.
  • Так же, как и гонококк, менингококк является абсолютным паразитом, способным существовать только в организме человека, используя необходимые для своей жизнедеятельности компоненты из организма хозяина.
  • В связи с указанными обстоятельствами менингококк достаточно сложно культивируется на питательных средах, поэтому используются или селективные среды специального состава, или шоколадный агар. Он вообще крайне капризный и сложный в выращивании микроб.

Менингококк обладает широким набором факторов патогенности, но для начального уровня выделим два, на наш взгляд, основные, которые наиболее заметно влияют на патогенез и течение заболевания:

  1. Пили, отвечающие за адгезию микроба к человеческим клеткам эпителия, эндотелия и клеткам крови. Стоит отметить, что пили не только прикрепляют менингококк к определенному участку слизистых, но обеспечивают его передвижение дальше, благодаря своим сокращениям. В результате получаем колонизацию слизистых без развития заболевания. Кроме того, пили обеспечивают и сцепление самих менингококков между собой, в результате чего образуется биопленка.
  2. Если ситуация не разрешилась только колонизацией и благодаря другим факторам патогенности менингококк смог пробраться в подслизистую и далее в кровь, важнейшим фактором патогенности становится микробная капсула. Как мы помним, у грамотрицательных бактерий именно она обеспечивает защиту от действия фагоцитов, а также, в случае развития мутации, защиту от антибиотиков.

Таким образом, если в этих звеньях патогенеза мы не смогли обеспечить должного противодействия, то начнет развиваться менингококковая инфекция.

Эпидемиологические аспекты

N. meningitidis от человека к человеку передается только воздушно-капельным путем. Микроб очень летуч и очень заразен, отсюда и противодействие в виде СИЗ и химиотерапевтической профилактики.

При всем этом зверек крайне нестоек во внешней среде:

  • гибнет при воздействии солнечных лучей;
  • при высыхании;
  • во влажной среде живет не более получаса;
  • не любит температуру ниже +20°С;
  • при кипячении гибнет моментально;
  • 70% спирт убивает его мгновенно, остальные дезинфектанты в течение нескольких минут.

Основным источником инфекции всегда является человек – либо больной, либо здоровый носитель.

К заболеваниям, вызванным менингококками, чувствительна вся популяция людей, но наиболее восприимчивы дети до 5 лет, и в этой группе крайне актуальна возможность вакцинации. У взрослых заболевание чаще всего протекает в форме назофарингита или как носительство без развития заболевания. Группами риска по развитию менингококковых инфекций могут быть люди, переехавшие из отдаленных малонаселенных местностей в большие города с высокой плотностью проживания, ввиду отсутствия естественного иммунитета, который у жителей густонаселенных регионов появляется с пяти лет жизни.

Кроме того, стоит помнить о наличии сезонности заболевания, а также о периодичности вспышек – раз в 10 лет в весенне-зимний период (правда, сейчас нас спасает более-менее распространенное ношение масок-респираторов и мытье рук, которое помимо антиковидных свойств показало эффективность как антигриппозное и вообще анти-ОРВИшное средство, о чем довольно убедительно сообщают статистика и личные наблюдения).

Таким образом, исходя из всего вышеуказанного, менингококковые инфекции чаще всего распространяются либо в антисанитарных условиях, либо при большой скученности людей в помещениях в холодное время года, либо при наличии и того и другого вместе.

Клинические аспекты

Стоит помнить, что для менингококка характерно наличие нескольких серогрупп и после перенесенного заболевания иммунитет формируется не ко всему виду в целом, а только к отдельной серогруппе, поэтому возможность повторного заболевания в будущем не может исключаться только по факту предыдущего. Чаще всего мы имеем дело с серогруппами А, В и С, а в качестве клинической формы скорее встретим назофарингит, чем развернутую картину менингита или молниеносной менингококцемии.

Варианты развития менингококковой инфекции:

  • Менингит
  • Бактериемия
  • Петехиальная сыпь, как следствие развития менингококцемии
  • При поражении органов дыхания – пневмония, чаще всего либо острая, либо фульминантная
  • Отиты и эпиглотиты
  • Хроническая менингококцемия
  • Локальное поражение перикарда, суставов, конъюнктивы

Давайте запомним, что, исключая детей до пяти лет, не каждое менингококковое инфицирование заканчивается не то чтобы развернутой менингококковой инфекцией, но даже локальным назофарингитом. Менингококк, передавшись воздушно-капельным путем, оседает на слизистых оболочках носоглотки, где закрепляется пилями об эпидермис, а затем «передвигается» в более глубокие отделы, формируя так называемое здоровое носительство. У абсолютного большинства на этом все и заканчивается в течение семи дней после контакта (более длительное носительство обычно связано с образованием биопленки). При этом здоровый носитель будет заразен для окружающих.

Но у 15-30% N. meningitidis подавляют деятельность ресничного эпителия верхних дыхательных путей, сами реснички фактически сбривает, а затем, с помощью факторов патогенности, пробирается через эпителий в более глубокие слои, вызывая менингококковый назофарингит. Пациент, в силу бесконечного сморкания, становится еще более заразным, чем при здоровом носительстве, притом что само заболевание протекает довольно легко и, как и обычное ОРВИ, с лечением или без оного, через неделю заканчивается выздоровлением.

Казалось бы, причем тут СИЗы и карантины? Наверное, притом, что в 0,1% случаев (один на тысячу) заболевание переходит в генерализованную, а именно септическую форму менингококцемии, которая происходит из-за того, что менингококк мало того, что выбрался в кровь, но еще и начал наводнять ее своими эндотоксинами, которые приводят к нарушениям систем свертывания, и мы видим типичные для данного заболевания петехиальные высыпания в местах тромбозов мелких сосудов. И самое неприятное состоит в том, что под действием бактерицидных антибиотиков, вызывающих массовую гибель менингококков, еще больше эндотоксинов выбрасывается в кровь, вызывая эндотоксический шок со всеми вытекающими (если вспомните, подобное мы обсуждали в статье о высокопатогенных кишечных палочках, вызывающих гемолитико-уремический синдром при применении бактерицидных антибиотиков). И не назначить бактерицидники мы не можем, так как речь идет не о днях (только до накопления эффективной ингибирующей дозы у бактериостатиков необходимо ждать 72 часа), а часах, и назначенная терапия требует максимально возможной эффективности. Поэтому такие пациенты сразу же нуждаются в реанимационной помощи. Кроме того, они чрезвычайно заразны, так как выделяют огромное количество менингококков в окружающую среду, а за время ковида мы все, к сожалению, выучили понятие «инфицирующая доза». Обнаружение подобного пациента должно вести к немедленной его изоляции, сообщении в органы Роспотребнадзора, переписи всех контактных лиц с немедленным их обследованием и проведением превентивной химиопрофилактики антименингококковыми препаратами.

Следующее, что может развиться вслед за бактериемией, которую пациент в некоторых случаях все-таки может пережить бессимптомно и ограничиться только симптомами назофарингита, это уже сам менингококковый менингит, когда нейссерия все-таки смогла пробраться через гематоэнцефалический барьер. Клиническую картину повторять не будем, все мы ее знаем с институтской скамьи.

Итак, подведем небольшой итог в фазах течения менингококковой инфекции, как правило, следующих одна за другой:

  • Здоровое носительство – до 7 дней, в глобальном большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением.
  • Менингококковый назофарингит – в течение недели в большинстве своем заканчивается полным выздоровлением.
  • Менингококцемия, она же менингококковый сепсис, может развиться как результат назофарингита, так и на фоне абсолютного здоровья, когда первые две фазы были либо совсем бессимптомными, либо на них не обращали внимания.
  • Менингококковый менингит, который развивается как на фоне назофарингита, так и бессимптомной бактериемии, с практически мгновенным ухудшением состояния и необходимостью срочной медицинской и реанимационной помощи.

Диагностические аспекты

В качестве диагностического материала у больных, подозрительных на менингококковую инфекцию, используются:

  • Кровь
  • Спинномозговая жидкость
  • Отделяемое петехий
  • Носоглоточное содержимое

Забор материала ведется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики и только с использованием средств индивидуальной защиты, так как менингококк, тем более в близком контакте, очень заразен.

Дифференциальную диагностику проводим с

  • пневмококковым менингитом
  • энтерококковым менингитом
  • стрептококковым менингитом
  • гемофильным менингитом
  • стафилококковым менингитом
  • а так же с вирусными менингитами, которым присуща позднелетняя сезонность

Таким образом, наиглавнейшим в постановке диагноза, помимо характерной картины поражения центральной нервной системы, и дальнейшем лечении является микробиологическая диагностика.

Терапевтические аспекты

Как и многие микробы, менингококки также имеют свою природную устойчивость к антимикробным препаратам, а именно

При этом до сих пор сохраняется высокая чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам. Автор связывает сей факт исключительно с противоэпидемическими мерами, вводимыми при выявлении подобных пациентов, чем снижается и количество заболевших, и количество принимающих антибиотики с лечебной целью, а значит, уменьшается риск развития мутаций, ведущих к селекции устойчивых штаммов. Хотя именно по причине развития устойчивости были в свое время утеряны сульфаниламиды.

Начнем с вопросов профилактики контактным лицам – в этом случае должна быть проведена изоляция всех, кто имел контакт с пациентом – выделителем менингококка, с назначением химиопрофилактики в виде рифампицина по 600 мг дважды в день, либо ципрофлоксацина по 500 мг один раз в день.

Детей, как наиболее уязвимую группу, лучше всего заблаговременно (то есть до начала посещения организованного детского коллектива) привить, благо вакцины есть и не сказать, что сильно уж дорогие, а в некоторых регионах входящих в программу госгарантий.

Чем лечить заболевших?

Конечно, бета-лактамами, несмотря на то, что они бактерицидники и в тяжелых случаях вызывают выход эндотоксина в кровь. Больные манифестированными формами в любом случае нуждаются в помощи реаниматологов, и если будет шанс, уйти им не дадут.

Использовать будем цефтриаксон 2 г или цефотаксим 4-6 г, то есть фактически в максимальных дозировках курсом не менее 10 дней.

Альтернативой могут служить:

  • Хлорамфеникол 4-6 г/сутки 10 дней
  • Пенициллин 18-24 млн ЕД в сутки внутривенно (можно продленной инфузией, главное, чтобы препарат в осадок не выпал, и это, конечно же, off-label, правда очень эффективный)
  • Ампициллин 12 г/сутки внутривенно
  • Азтреонам 6-8 г в вену
  • Моксифлоксацин 400 мг/сутки в вену

Как видим, дозы огромные, кратность введения даже не указываем, так как все, кроме моксифлоксацина, должно вводиться от 4 до 6 раз в сутки, а правильное применение off-label, к сожалению, не все смогут оформить. Подсказка – зовите клин. фарма! Он оформит. Вы вообще всегда его зовите на такие случаи – это и помощь, и страховка на будущее, если что-то пойдет не так.

И во всех случаях обязательно назначение стероидов виде внутривенного введения: 10-12 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2-4 дней.

В заключение хотелось бы отметить, что менингококковые инфекции проще остановить, а в детской популяции вообще предотвратить, чем лечить или разгребать последствия менингококковых вспышек. А к навыку ношения СИЗов мы уже привычны.

13.12.2021