В роду нейссерий присутствуют всего два вида патогенных микроорганизмов – N. meningitidis, он же менингококк, и N. gonorrhoeae, он же гонококк. Все остальные нейссерии являются представителями нормальной микрофлоры человека, обитающей на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и урогенитального тракта. Кроме того, носительство этих микроорганизмов распространено и среди теплокровных животных.
В роду нейссерий присутствуют всего два вида патогенных микроорганизмов – N. meningitidis, он же менингококк, и N. gonorrhoeae, он же гонококк. Все остальные нейссерии являются представителями нормальной микрофлоры человека, обитающей на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и урогенитального тракта. Кроме того, носительство этих микроорганизмов распространено и среди теплокровных животных.
Микробиологические аспекты
Основными представителями рода нейссерий являются:
- N. lactamica
- N. sicca
- N. mucosa
- N. flavescens
- N. subflava
- N. gonorrhoeae
- N. meningitidis
Все нейссерии являются типичными аэробными грамотрицательными кокками, неподвижными, образующими пары или тетрады. Не обладают свойством спорообразования, но менингококк, например, умеет образовывать капсулу. Малоустойчивы во внешней среде, быстро гибнут при высыхании, убиваются практически любым дезинфектантом, и хотя бы с этими микробами у нас почти отсутствует проблема внутрибольничного инфицирования. Правда, ключевое слово «все-таки», «почти», ибо люди остаются людьми, и пациенты не исключение. Но все это, конечно, не касается менингококка, который, в прямом смысле, умеет летать от человека к человеку, передаваясь воздушно-капельным путем, а также через общую вентиляцию, и еще пару лет назад был одним из очень немногих микроорганизмов, которые заставляли надевать СИЗ и сидеть в карантине. О менингококке мы будем говорить отдельно, а сейчас продолжим об общих свойствах всего рода нейссерий.
Практически все представители рода обладают природной чувствительностью к:
- бета-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам)
- макролидам
- фторхинолонам
- тетрациклинам
- сульфаниламидам
И проявляют природную устойчивость к:
Клинические аспекты:
Зачем вообще стоит знать о непатогенных нейссериях?
Во-первых, мы не знаем, что еще принесет доставший всех до печенок ковид и схемы антибактериальной терапии, которые используются в его лечении, в том числе при отсутствии вторичных бактериальных осложнений (автор в очередной раз изобразил двойной фейспалм, но понимает, почему все это происходит – начиная с пресловутых «временных клинических рекомендаций», которые все-таки стали требовать подтверждения присоединения бактериальной инфекции, и заканчивая внутрибольничными инфекциями, которые никуда не делись, потому что к их распространению есть вполне объективные причины, первой и главной из которых автор видит банальную вымотанность до степени проф. выгорания, и тут хоть обвизжись на тему чистоты рук – без нормально выстроенного режима, в том числе отдыха, эпиднадзор в больничных отделениях просто физически недостижим).
Во-вторых, для нейссерий характерна колонизация слизистых, особенно в детском возрасте, когда в зеве ребенка может определяться до двух видов одномоментно, а при детских тонзиллитах нейссерия вырастет практически в 100% случаев, естественно, в ассоциации с другими патогенами, например, со стрептококком. С возрастом носительство снижается, и к совершеннолетию эти микробы будут выделяться не чаще чем в 2% случаев.
В-третьих, у иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ, онкогематология, ковид, точнее, последствия его лечения и т. п.) нейссерии могут вызывать сепсис, пневмонии, менингиты и т. д., и сбрасывать их со счетов сразу, как возможный контаминат, у такой категории пациентов все-таки не стоит.
Теперь приступим к подробному рассмотрению патогенных представителей нейссерий и начнем с гонококка, он же
Neisseria gonorrhoeae
Гонококк является одним из наиболее проблемных микробов в мире и в плане распространенности, и в плане антибиотикорезистентности. Тому есть очень много причин, в том числе и связанных с медицинской помощью, когда однодневные схемы применения антибиотиков, порочные по своей сути, но используемые в странах, имеющих большие проблемы с доступностью медицинской помощи, потащили их туда, где этих проблем нет. Странно, что те же люди, кто прославлял однодневное применение цефтриаксона, практикуемое в странах экваториальной Африки, отказываются пить профильтрованную через салфетку воду из лужи, что практикуется там же.
Микробиологические аспекты
Гонококк относится к грамотрицательным диплококкам, требовательным к своему культивированию, а именно к таким факторам, как температура и pH среды, и лучше всего растущим на кровяных и шоколадных агарах, так как на обычных средах расти не способен. Умеет образовывать капсулоподобные структуры. Является абсолютным паразитом, так как использует для своей жизнедеятельности вещества из организма человека. При этом неустойчив во внешней среде и, например, при кипячении погибает мгновенно. Любой дезинфектант убивает его также очень быстро.
В плане антибактериальной устойчивости на сегодняшний день все очень плохо, так как уже есть далеко не одно сообщение о появлении супергонококка, устойчивого ко всему существующему спектру антибиотиков (интересующиеся темой легко могут найти данные материалы, но так как они находятся за границами нашей Азбуки, то останавливаться именно на этом вопросе мы не будем), и во всех остальных случаях сразу же необходимо выявлять микробиологическую чувствительность к фторхинолонам, макролидам и цефалоспоринам третьего поколения, так как ранее очень активные в отношении гонококка пенициллины и сульфаниламиды нами уже давно потеряны. Кроме того, существует природная устойчивость N. gonorrhoeae к ванкомицину, полимиксину и линкомицину.
Клинические аспекты
Гонококки могут инфицировать конъюнктиву, ротоглотку, уретру, цервикальный канал, сначала прикрепляясь к эпителиальным клеткам, а затем проникая внутрь. В месте внедрения образуется острый воспалительный процесс в классическом случае (которого вы можете и не увидеть, так как пациент успел наесться «таблеток из Интернета»), сопровождающийся большим количеством гнойного отделяемого. Далее процесс распространяется как в глубину, так и по поверхности пораженных слизистых оболочек, и без адекватного лечения переходит в хроническую форму. Кроме того, часть гонококков умеет поражать и выживать внутри фагоцитирующих клеток и, таким образом мигрируя внутри организма, забирается в самые отдаленные его отделы, то есть диссеминирует и маскируется вообще подо что угодно.
Что поражается чаще всего:
- Уретра, вызывая уретриты
- Цервикальный канал, вызывая цервициты
- Фаллопиевы трубы
- Эндометрий, вызывая эндометриты
- Глиссонову капсулу печени
- Глотку – фарингиты
- Конъюнктиву – конъюнктивиты
- Проктиты
- Диссеминированные формы – поражение кожи, суставов, септические артриты, миокардиты, менингиты и т. д.
Существуют бессимптомная и манифестирующая формы гонококковой инфекции, расшифровка коих особого смыла не имеет, так как все понятно по названию.
У мужчин обычно появляется симптоматика уретрита, но до четверти случаев течет совершенно бессимптомно, а эпидидимит является наиболее частым осложнением гонорейной инфекции. Более редкими осложнениями являются стриктуры уретры и простатит.
У женщин в половине случаев гонорейная инфекция носит бессимптомный характер, особенно при инфицировании ротоглотки и прямой кишки. При клинически выраженной (манифестированной) форме она проявляется уретритами, цервицитами, проктитами, вульвовагинитами, циститами, фарингитами и конъюнктивитами, протекающими с обильным гноетечением.
Инкубационный период у мужчин может составлять 3-7 дней, у женщин – до 10.
Терапевтические аспекты
Прежде чем начинать лечить, надо выяснить, насколько дикий и симпатичный гонококк достался вашему пациенту, но в современных условиях на это можно сразу не рассчитывать и считать, что очень сильно повезло, если чувствительность утеряна только к пенициллинам. Для качественной диагностики необходимы количественные, то есть с определением MIC, методики микробиологической диагностики, а не качественный диско-диффузионный метод.
В случае неосложненного цервицита, уретрита или поражения прямой кишки необходимо назначать два препарата с активностью как против гонококка, так и против хламидии в виду высокой их ассоциации. При этом фторхинолоны из-за высокой резистентности к ним у N. gonorrhoeae не могут быть препаратами выбора. Поэтому смотрим в сторону комбинации цефалоспоринов с макролидами при условии ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ чувствительности к оным. И никаких одноразовых дозировок – только курсовое применение, иначе хронизация процесса будет обеспечена. О том, как работаю дозо- и времязависимые антибактериальные препараты, автор сотрясала воздух тут. И никаких субклинических дозировок! Не смешите гонококк, у него все равно нет чувства юмора.
Во всех остальных случаях мы ориентируемся в лечении только и исключительно на антибиотикограмму. К чему будет зверье чувствительно, то и назначаем в нормальных, то есть бактерицидных дозах. А пациенту убедительно объясняем, почему терапия носит комбинированный характер и почему речи быть не может «об одном единственном уколе». Да не убьется гонококк, учитывая, как он зарывается в эпителий, а далее под него, и уж тем более плавая в фагоцитах по всему организму. Не нужны нам «африканские» схемы, мы же все-таки в более развитом обществе живем и нормальное, надеюсь, медицинское образование получаем, а потому способны объяснить, что раз пневмония или ангина за день не лечатся, то и с гонококком ровно та же история. Автор умышленно не будет писать никаких терапевтических схем, так как в базовых ситуациях они являются справочным материалом, а во всех остальных, коих большинство, персонифицированной медициной, опирающейся на результаты бактериологических исследований.
В заключение хотелось бы сказать, что хотя на улице и ковид, и иной раз даже у врачей создается впечатление, что ничем другим люди уже не болеют, но мы же понимаем, что это не так. И маски не носят, и точно так же барьерными методами защиты при половых актах не пользуются. Бессмертных Маклаудов оказалось намного больше, чем, например, автор еще совсем недавно подозревала, а потому гонококковые инфекции отнюдь не только проблема дерматовенерологов, с ней и к кардиологу, и к травматологу, да даже к клиническому фармакологу могут придти в любой момент, и основным и главным становится посыл пациента в правильном направлении, то есть в бак. лабораторию и к профильному специалисту. А в следующей статье будем вспоминать менингококк.
