Сегодня мы поговорим о неоднородной группе заболеваний — клещевых боррелиозах, включающих две совершенно отдельные группы инфекционных заболеваний.
Микробиологические аспекты
Сегодня мы поговорим о неоднородной группе заболеваний — клещевых боррелиозах, включающих две совершенно отдельные группы инфекционных заболеваний:
-
аргасовые клещевые боррелиозы, передающиеся аргасовыми клещами
-
иксодовые клещевые боррелиозы, передающиеся, соответственно, иксодовыми клещами
И рассматривать мы их будем отдельно. Но, для начала расскажем о том, что общего клинически значимого у всех патогенных боррелий. Все они крайне чувствительны к высушиванию, воздействию детергентов и температуре выше +40°C, что объясняет проблемы с культивированием в лаборатории — слишком уж эти зверюшки капризные. В природе выживают только потому, что обитают в организмах клещей и животных и не подвергаются прямому воздействию внешних факторов среды. Размножаются вне живого организма очень плохо. Инактивируются этанолом, формалином и фенолом, а так же ультрафиолетовым излучением.
Что касается антибактериальной чувствительности, то природно боррелии чувствительны к тетрациклинам, макролидам и цефалоспоринам III поколения, но между видами чувствительность заметно отмечается, и это нужно учитывать как в лечении, так и в проведении экстренной профилактики.
Эпидемиологические аспекты
Иксодовые клещевые боррелиозы
Относятся к природно-очаговым трансмиссивным инфекциям. По названию понятно, что эти инфекции передаются иксодовыми клещами, так что если ваш регион эндемичен по этому виду, то настороженность обязана быть практически у любого врача, так как такой пациент может появиться на пороге и у терапевта, и у невролога, и у хирурга, и у травматолога-ортопеда, и много у кого еще.
На территории нашей страны, как и всего евразийского континента, основными переносчиками являются таежный клещ — Ixodes persulcatus (живущий на огромных территориях южной лесной зоны от Дальнего Востока до Северо-Запада России) и лесной или собачий клещ — Ixodes ricinus, являющийся основным переносчиком боррелиоза в Европе и Северной Африке. Переносят они B. garinii и B. afzelii, которые ответственны за все случаи иксодовых боррелиозов на территории России.
На территории Северной Америки за иксодовый боррелиоз отвечают клещи I. scapularis и I. pacificus, переносящие В. burgdorferi sensu stricto, являющейся возбудителем классической американской болезни Лайма.
И у Ixodes persulcatus, и у Ixodes ricinus на людей нападают взрослые особи. Люди заражаются после укуса слюной клеща, при этом инфицирующая доза впрыскивается сразу. От человека к человеку заболевание передаваться не умеет.
Заражения с помощью I. persulcatus характерны для весны и первой половины лета, когда взрослые особи клещей максимально активны. Для I. ricinus характерны два пика — весной и в конце лета — начале осени. А значит, именно эти периоды будут самыми опасными на большей части территории России. Наиболее эпидемически активные природные очаги находятся в широколиственных, смешанно-широколиственных и южно-таежных лесах, проще говоря, везде, где есть лес.
Кто болеет чаще всего? Болеют и жители сельской местности и городское население, причем последних очень много. Заражаются в большинстве случаев недалеко от дома в лесах и лесопарковых зонах во время отдыха, а также в дачных массивах и на собственных приусадебных участках. Конечно, не проблема врача заниматься пропагандой санитарной обработки, это все-таки работа эпидемиологов, но если есть такая возможность (или обязаловка по работе с населением), то с приближением сезона шашлыков стоит упомянуть и противоклещевую обработку личных участков.
Аргасовые клещевые боррелиозы
На территории Российской Федерации данных обитателей до сих пор не отмечалось, то есть природных очагов пока нет. Но если вы подумали, что дальше можно не читать — это очень зря. Потому что очаги имеются в странах Средней Азии, Кавказа и Закавказья, а так же на юге Украины.
Причем в отличие от иксодовых боррелиозов к возбудителям аргасовых надо в прямом смысле вторгнуться в места обитания клещей-орнитодорин, так как живут они в пещерах, норах и древних развалинах. Но уж если вы туда пришли и клещи там есть, то с высокой долей вероятности нападение осуществится. Эти очаги отличаются крайне высокой устойчивостью, так как клещи способны к длительному, в том числе и многолетнему, голоданию с сохранением возбудителя. Но и здесь не стоит расслабляться, так как орнитодорины давно приспособились жить в жилых и хозяйственных постройках, особенно глинобитных. При этом пик природных заражений в Средней Азии приходится на май-июнь и второй на сентябрь-октябрь, когда стоит сухая, теплая, но не жаркая погода. А если очаг, что называется, «поселковый», то инфицирование возможно круглый год, когда клещи нападают на спящего человека. Возраст и пол пациентов значения не имеют — болеют все, а в одной семье еще и практически одновременно.
Клинические аспекты
Иксодовые клещевые боррелиозы
К особенностям данного вида спирохетозов относится способность боррелии длительно сохранять жизнедеятельность в организме хозяина, а значит, формировать хронические формы заболеваний. Эта же особенность объясняет стадийность самих заболевания, которые способны поражать различные органы и системы.
Иксодовый клещевой боррелиоз в своем развитии может проходить три стадии развития инфекции:
-
Локализованную, проявляющуюся поражением кожи в месте прикрепления клеща
-
Диссеминированную, развивающуюся вследствие генерализации инфекции и проявляющуюся общеинфекционным синдромом и поражением внутренних органов
-
Хроническую, как результат длительной персистенции боррелий
По продолжительности выделяют следующие периоды:
-
Ранний — до 6 месяцев
-
Поздний — более 6 месяцев
-
Резидуальный или период остаточных явлений перенесенного заболеваний
Но надо понимать, что все эти деления весьма условны, так как почти в половине случаев начальный этап заболевания может пройти незаметно, то есть латентно, а проявится оно уже манифестацией с поражением тех или иных органов спустя достаточно длительное время после заражения.
Давайте пройдемся по клинической картине. Боррелии проникают в организм с укусом клеща в составе его слюны, причем сразу в необходимой для инфицирования дозе. Инкубационный период обычно составляет 10–12 дней. В классической ситуации в начале заболевания на месте укуса появляется так называемая мигрирующая эритема, которая по факту является единственным верифицированным признаком иксодового боррелиоза. При этом как форма эритемы, так и ее размеры могут быть совершенно разными. И снова, повторимся, эритемы в половине случаев может не быть вообще.
Приблизительно в то же время появляются:
-
недомогание
-
слабость
-
небольшая или выраженная лихорадка с ознобом и головными болями
-
а также мышечными болями и
-
суставными болями
— то есть проявляется неспецифический инфекционный синдром. И хорошо бы, конечно, чтобы пациент до врача все-таки дошел.
Если по какой-либо причине — например, пациент отлежался дома и не дошел до врача, лечение не было назначено, то процесс продолжает развиваться далее и за счет преодоления гематоэнцефалического барьера появляются признаки поражения нервной системы в виде серозного менингита, неврита лицевого нерва и т. п. А также могут возникнуть признаки поражения сердечно-сосудистой системы в виде нарушений предсердно-желудочковой проводимости, вплоть до развития полной блокады.
Хорошая новость состоит в том, что описанные выше проявления имеют преходящий характер и быстро уменьшаются под действием адекватного лечения. Но если лечения нет, то дальнейшее развитие заболеваний ведет к развитию уже либо сложно-, либо совсем неизлечимых проявлений, таких как:
-
острый артрит
-
хронический артрит
-
полиневропатия
-
акродерматит
Отдельного упоминания стоит развитие иксодового боррелиоза у детей, для них характерны:
-
остро протекающие безэритемные формы
-
отсутствие выраженной стадийности в развитии заболевания
-
частые поражения нервной системы
Самая хорошая новость состоит в том, что летальность в остром периоде развития заболевания до сих пор не зафиксирована. То есть мы проявляем настороженность в плане рисков развития иксодового боррелиоза и начинаем адекватно лечить, благо что с выбором антибактериальной терапии проблем на данный момент не отмечено.
Отвечу на рвущийся у многих вопрос — а как же болезнь Лайма и она ли это? Она и не совсем она, так как, повторимся, что характерно сие заболевание для американского континента, хотя если принять ее название как обобщенное для группы иксодовых клещевых боррелиозов, то возможно так вас быстрее поймут в разговоре о данном виде инфекции.
Аргасовые клещевые боррелиозы
Главной особенностью этого заболевания является чередование периодов острой лихорадки, продолжающейся 2–3 дня, и от четырех дней до двух недель периодов «ремиссии», за что оно получило название «клещевой возвратный тиф».
Первый эпизод лихорадки проявляется температурой выше 39°C с головной, мышечной болями, а также болью в суставах и тошнотой. Под конец трехдневного периода начинается диарея, температура и артериальное давление падает и наступает так называемый кризис с ознобом, дрожью и повторным повышением температуры и АД в течение получаса. Во время кризиса возможен летальный исход!
Больные переносят от двух до пяти эпизодов лихорадки, при этом во время рецидивов температура чаще всего ниже, чем в начале заболевания. Во время второго или третьего эпизода чаще всего фиксируются признаки миокардита и неврологические осложнения, такие как паралич лицевого нерва, глухота и ухудшение зрения, указывающие на поражение соответствующих черепно-мозговых нервов. Иногда развиваются ступор или кома.
При беременности аргасовые клещевые боррелиозы приводят к ее прерыванию или мертворождению.
При отсутствии лечения аргасовые боррелиозы в каждом 10–20-м случае приводят к летальным исходам, при адекватном лечении — не более 2%, но все равно это много.
Дифференциальный диагноз проводим с европейским возвратным тифом, где возбудителя человеку передает платяная вошь, посредством которой заболевание передается от человека к человеку.
Лабораторно-диагностические аспекты
Спирохеты вообще и боррелии в частности — это тот редкий случай, когда мы ничего никуда не сеем, так как, повторимся, нужны уж слишком специфические условия, чтобы зверюшки соизволили начать расти.
Микроскопия тоже не очень большой помощник, так как боррелии слишком тонкие и длинные, не очень-то их и рассмотришь.
Для ПЦР-методик необходимо отловить в образце 10–20 боррелий, а если их не будет, то получится ложно-отрицательный результат.
Остается только серология — определение IgM и IgG, но и там много нюансов, о которых нужно читать отдельно.
Поэтому диагностика боррелиоза и его верификация сопряжены с достаточно большими сложностями, что косвенно объясняет случаи несвоевременной постановки диагноза и задержки с лечением.
Лечебные аспекты
Боррелиозы лечатся антибактериальными препаратами, и они показаны на всех стадиях заболевания, так как боррелии до сих пор сохраняют к ним хорошую чувствительность. Причем чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность и меньше рисков развития осложнений. При этом крайне важно соблюсти экспозицию, то есть длительность лечения, составляющую 10 — 14 дней. Об этом же мы говорили, когда обсуждали лечение стрептококковых инфекций.
Препаратами выбора при иксодовом клещевом боррелиозе являются антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорины, особенно III поколения, и макролиды. На ранней стадии эффективнее всего сработает доксициклин, в поздней — цефалоспорины III поколения курсом от 2-х до 4-х недель, причем строго внутривенно.
Для лечении аргасового клещевого боррелиоза применяют макролиды, тетрациклин и хлорамфеникол, обязательно под контролем спирохетемии, которая не должна обнаруживаться через 8 часов после получения первой дозы антибактериального препарата.
Профилактические аспекты
Долгосрочной специфической профилактики до сих пор не существует. Имеющиеся вакцины необходимо вводить в режиме 1 раз в год. После перенесенного заболевания антитела также довольно быстро исчезают из организма.
Но у нас имеются методы эффективной экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых боррелиозов, заключающиеся в использовании доксициклина в течение 3–5 дней (100 мг два раза в день) сразу после укуса или не позднее чем через два дня после оного, если у клеща обнаружили боррелии. Да, автор сейчас наступил на горло собственной песне и, зная, что статью прочтут люди без медицинского образования, написал режим экстренной профилактики абсолютно сознательно.
Меры неспецифической профилактики боррелиозов должны включать обработку территорий акарицидными препаратами, а также использование специальных репеллентов, наносимых на одежду, и закрытой одежды, находясь «на природе». И обязательное информирование населения об опасностях, связанных с укусами клещей со стороны эпидемиологических служб.
