Сегодня снова поговорим о внебольничных инфекциях, так как они лучше вписываются в логику нашей Азбуки, тем более когда речь идет об инфекциях, связанных с медицинскими вмешательствами, в случае которых работать должен не только и не столько лечащий врач, сколько клинический фармаколог и эпидемиолог.
Сегодня снова поговорим о внебольничных инфекциях, так как они лучше вписываются в логику нашей Азбуки, тем более когда речь идет об инфекциях, связанных с медицинскими вмешательствами, в случае которых работать должен не только и не столько лечащий врач, сколько клинический фармаколог и эпидемиолог. Данную тему мы решили поднять в том числе и потому, что зима заканчивается лютыми морозами, а мода на подвороты и голые лодыжки так никуда и не делась. Автор, который сдался и надел охотничий камуфляж, каждый день стучит зубами, глядя на синеющие лодыжки студентов и студенток на остановках общественного. Да и весна не особо торопиться, так что актуальность данной проблемы будет очень высока для многих врачей, а не только профильных специалистов.
Микробиологические аспекты
Первое, о чем необходимо помнить при обращении пациентов с симптоматикой инфекций мочевыводящих путей, – главенствующее место всегда будет играть кишечная микрофлора:
- Острый бактериальный цистит в абсолютном большинстве случаев (до 95%) вызывается кишечной палочкой, о которой мы рассуждали здесь. Оставшиеся проценты уходят к сапрофитному стафилококку (до 2%) и энтерококкам, остальное на всевозможную экзотику типа синегнойки, поэтому крайне важно очень обстоятельно собирать анамнез в том числе и практик интимной жизни. Причем стоит особо отметить, что почти всегда источником инфекции является единственный возбудитель. Кто чаще всего болеет? Женщины – в силу анатомии мочевыводящих путей.
- У мужчин в силу той же анатомии острый бактериальный простатит чаще всего вызывается E.coli (до 75% случаев), далее остальные энтеробактерии и энтерококки. Остальное приходится на синегнойку, золотистого и сапрофитного стафилококка. И тоже крайне важно собирать анамнез.
- Хронический бактериальный простатит также в первую очередь вызывается кишечной палочкой, реже – другими энтеробактериями. А в связи с неоднократным лечением оного антимикробными препаратами могут быть случаи, вызванные грибковой флорой.
- При остром бактериальном пиелонефрите основную роль играют те же микроорганизмы, что и при остром цистите – кишечная палочка, сапрофитный стафилококк, но может встречаться и протей.
- Вопросы инфекций, вызванных специфической флорой, а именно уретриты и эпидидимиты в данной статье мы затрагивать не будем.
То есть, как мы можем убедиться, основную роль в развитии внебольничных инфекций мочевыводящих путей играет Escherichia coli, и именно о ней мы должны в первую очередь подумать, диагностировав подобные состояния и назначая эмпирическую терапию.
Клинические аспекты
- Острый бактериальный цистит чаще всего развивается у женщин и проявляется острыми дизурическими расстройствами. В зависимости от возраста пациентки могут быть всевозможные факторы риска, которые хорошо описаны в профильной литературе. Но надо иметь в виду, что у 8% совершенно здоровых женщин в отсутствие какой бы то ни было симптоматики встречаются случаи бессимптомной бактериурии, не имеющей к циститу никакого отношения.
- Острый бактериальный простатит чаще всего развивается в возрасте 35-64 года. Основным механизмом развития является рефлюкс инфицированной мочи, клинически проявляемый развитием лихорадки, дизурических расстройств, болей и т. п.
- Хронический бактериальный простатит может проявляться клиникой острого – болью в перианальной области, болью внизу живота и т. п., а также явлениями дизурии.
- Острый пиелонефрит – чаще всего болеют сексуально активные женщины в возрасте 18-40 лет. В клинике преобладает озноб, лихорадка и боли в боку, специфичным симптомом является симптом Пастернацкого и гематурия после проведения оного.
Диагностические аспекты
Диагностический процесс, особенно в ситуации первого обращения и пациента, не закормленного антибиотиками, особых трудностей не вызывает.
Другое дело, если пациент неоднократно пролечен, имеют место постоянные рецидивы и процесс если еще не ушел, то откровенно пытается стать хроническим. Здесь без тщательнейшего сбора анамнеза, вплоть до подробнейшего изучения интимной сферы (базовые вопросы гигиены, вопросы гигиены после сексуального акта, практика всевозможных как традиционных, так и нетрадиционных форм интимной жизни, особенно связанных с перианальной областью, использование и уход за сексуальными игрушками и т. д., и т. п.) вы не обойдетесь, так как, во-первых, необходимо понять, что именно провоцирует рецидив (чаще всего причина до безобразия банальна – это гигиена, точнее, ее игнорирование) и чем все это лечить. И именно в таких, регулярно рецидивирующих случаях во главу диагностического угла ставится микробиологическое исследование. И потому что люди могут до упора скрывать, а то и просто врать, и потому что надо понимать, какими методиками резистентности уже обзавелись возбудители.
Отдельно отметим, что наличие калькулезного процесса сразу указывает на инфицирование. Стерильного песочка и камешков не бывает, и на этих объектах всегда растут биопленки (если кто-то еще не прочитал, что это, идем сюда, чтобы автор не повторялся).
Медикаментозное лечение
Первое и главное – выявить причину заболевания. Без нее и ее устранения лечить вышеуказанные состояния БЕСПОЛЕЗНО. Да, вот так, капсом. Вы потратите антибиотики, довольно быстро нарастите резистентность и пациент (или пациентка) довольно быстро наживет серьезные проблемы. А если это еще и пациент-спинальник, а таких больных много, и не все они могут говорить, то есть неиллюзорный шанс потерять его в результате уросепсиса.
Если случай первичный, то с вероятностью 90% вы имеете дело с дикой кишечной палочкой и дальнейший выбор терапии будет зависеть только от целей, которые вы ставите. Препаратами выбора будут либо фторхинолоны, либо защищенные аминопенициллины. Основное и главное – объяснить обязательность исполнения назначений по дозам и по времени, чтобы препарат не забрасывался, как только наступит облегчение, ибо риски селекции резистентных штаммов слишком высоки.
В случае рецидивирующих форм лечить будем только в строгом соответствии с полученной антибиотикограммой. И получить оную лучше всего с учетом МПК возбудителя, а не просто диско-дифузионным методом, так как от МПК будет зависеть не только выбор препарата, но и его доза.
Отдельно стоит поговорить о пациентах, нуждающихся в постоянном уходе. Инфекции мочевыводящих путей для этой группы фактически неизбежны. Ситуация может усугубляться тем, что пациент либо потерял, либо никогда не имел возможности говорить, и тогда в диагностике основную роль могут сыграть невербальные признаки боли, например, формирование сгибательно-приводящих контрактур верхних и нижних конечностей. То есть пациент фактически складывается в позу эмбриона, и это является одним из очень настораживающих симптомов, требующих проведения диагностического поиска, в том числе и со стороны мочевыводящего тракта.
Основной причиной развития заболеваний в данном случае являются погрешности в уходе, которые могут быть вызваны как неопытностью ухаживающего, так и трудностями материального характера, когда может не хватать средств на предметы ухода и гигиены. Отдельного и очень пристального внимания должны требовать пациенты с установленными катетерами, а внимание ухаживающих должно быть дополнительно сосредоточено на правилах ухода за оными.
В микробиологическом плане источниками инфекции могут быть какие угодно микроорганизмы, начиная со все той же E. coli, заканчивая золотистым стафилококком и синегнойкой. По факту, все, что может оказаться на руках ухаживающих или предметах самого ухода, становится причиной заболевания. И что самое примечательное, пока не будет устранена главная причина, а именно погрешности ухода, можно хоть залиться антибиотиками – не поможет ничего, рецидивы будут следовать один за другим, резистентность нарастать, препараты становиться все дороже и дороже, а родственники пациента могут и начинают роптать, греша на неумелого врача, что заставляет нас напомнить о необходимости тщательного ведения медицинской документации с подробным описанием как общего, так и локального статуса подобных пациентов. Микробиологическая диагностика образцов мочи в данном случае абсолютно необходима и для определения дальнейшей тактики лечения, и для документирования развития процесса – увы, мы живем в эпоху оборонительной медицины, когда за «абсолютно здорового, ничем не болевшего (подумаешь, три ишемических инсульта или терминальная стадия онкологического заболевания) пациента» в ситуации некачественного ведения медицинской документации спрашивают как за действительно абсолютно здорового приморенного врачами-убийцами. Ковид нас, коллеги, не спасет, ибо как были легкой мишенью для зарабатывания звезды на погоны, так, увы, и остаемся, потому что до сих не боги, а люди слишком явно медицинских сказочных сериалов пересмотрели. Так вот, в случае тяжелого лежачего больного риски летального исхода от уросепсиса в виду недостаточно тщательного ухода чрезвычайно высоки, и имея такого пациента на участке каждый находится в зоне риска, о котором забывать не следует.
На этом сегодня и закончим.
