8 марта 2012 г. будет отмечаться 7-ой Всемирный день почки (ВДП), ежегодное мероприятие, которое проводится при поддержке Международной федерации почечных фондов и Международного общества нефрологов. Роль ВДП, впервые отмеченного в 2006г., стремительно возрастает, и в настоящее время ВДП стал наиболее широко отмечаемым событием в мировой нефрологии.
Проведение Всемирного дня почки 8 марта 2012г. дает возможность оценить эффективность трансплантации почки как метода лечения терминальной стадии ХПН, превосходящего диализ как по продолжительности, так и по качеству жизни пациентов, а также по экономической целесообразности. Будучи и лучше, и дешевле, это метод не стал доминирующим видом заместительной почечной терапии из-за различных препятствий, не позволяющих полностью заменить диализное лечение на трансплантацию. Барьеры на пути более широкого использования трансплантации как универсального метода лечения тХПН, включают в первую очередь экономические ограничения, из-за которых в некоторых странах пересадке почки уделяется меньшее внимание по сравнению с такими фундаментальными проблемами как обеспечение доступа к чистой воде, улучшение санитарных условий и вакцинация. Даже в странах с высоким уровнем экономического развития технические проблемы хирургического характера и последствия иммуносупрессии ограничивают число подходящих реципиентов, но главным фактором является недостаток донорских органов и нехватка подготовленных опытных хирургов, терапевтов и сестер. Решение этих проблем включает в себя целый ряд социальных, профессиональных, правительственных и политических аспектов. Всемирный день почки – это призыв обеспечить трансплантацию миллиону пациентов в год, всем тем, кто имеет право на такое лечение.
Введение
Пересадка почки, обеспечивающая высокое качество жизни пациентам с терминальной ХПН, признана одним из главных достижений современной медицины. То, что 50 лет назад было экспериментальным, рискованным методом ограниченного применения, стало рутинной клинической практикой в более чем 80 странах мира. То, что было уделом небольшого числа пациентов нескольких ведущих академических центров самых богатых стран, теперь преображает жизнь пациентов в большинстве стран с высоким и средним уровнем дохода, но в перспективе возможно гораздо большее. Наибольшее число пересадок почки проводится сейчас в США, Китае, Бразилии и Индии, а наибольшая доступность трансплантации достигнута в Австрии, США, Хорватии, Норвегии, Португалии и Испании. Но до сих пор имеются многочисленные ограничения доступности пересадки почки по всему земному шару. Всемирный день почки, который пройдет 8 марта 2012 г. будет посвящен огромному потенциалу трансплантации почки, как методу радикального улучшения качества жизни, представляющему собой вызов для политиков, корпораций, некоммерческих организаций и специалистов в области здравоохранения. Этот комментарий имеет целью привлечь внимание к все возрастающей успешности пересадки почки, и, одновременно, к проблемам ее ограниченной доступности, торговли человеческими органами и коммерциализации этой области медицины. Нам также хотелось бы оценить реальный потенциал превращения пересадки почки в общепринятый метод лечения тХПН во всем мире.
Результаты пересадки почки
Первая общепризнанная успешная пересадка почки была проведена от одного однояйцового близнеца другому 23 декабря 1954 года в Бостоне, и открыла новую эру для пациентов с тХПН. В процессе развития метода в 1965-1980 гг., после проведения первой пересадки трупной почки с базисной иммуносупрессией азатиоприном и преднизолоном, выживаемость пациентов прогрессивно возросла до 90%, а годичная выживаемость трансплантата увеличилась с менее чем 50% до 60% и более. Внедрение в середине 1980-ых годов циклоспорина привело к существенному прогрессу и увеличило годичную выживаемость пациентов до 90%, а трансплантата – до 80%.
В последние 20 лет лучшее понимание преимуществ комбинации иммуносупрессивных препаратов, наряду с усовершенствованием системы подбора и консервации трансплантата и профилактикой оппортунистических инфекций, привело к прогрессивному улучшению клинических результатов. Сегодня несенсибилизированные реципиенты первого трансплантата (трупного и от живых доноров) могут рассчитывать, по меньшей мере, на 95%-ю выживаемость пациента и 90%-ю выживаемость трансплантата в течение первого года. Новые достижения привели к тому, что, согласно сообщениям некоторых групп исследователей, великолепные результаты пересадки получены даже у реципиентов, несовместимых с донорами по АВ0 группе крови, в случаях когда тщательно отбирали реципиентов с низкими титрами АВ0-антител. Более того, даже у пациентов с высоким титром донор-специфических HLA-антител, которых раньше считали непригодными для пересадки, при усовершенствовании протоколов десенсибилизации и применении программы парного обмена почками в настоящее время появилась реальная возможность успешной трансплантации.
Результаты пересадки почки представителям этнических меньшинств и неблагополучных слоев общества остаются неудовлетворительными. Например, 10-летняя выживаемость пациентов и трансплантата у аборигенов Канады ниже, чем у белых пациентов: 50% vs. 75% и 26% vs. 47%, соответственно. В США у реципиентов афроамериканского происхождения выживаемость трансплантата хуже, чем у представителей азиатской, латиноамериканской и белой этнических групп. В Новой Зеландии у реципиентов почки, принадлежащих к народностям маори или Океании, 50%-я выживаемость трансплантата составляет 8 лет, тогда как у реципиентов не-туземного происхождения она достигает 14-ти лет, что частично обусловлено различием общей продолжительности жизни в этих группах. В то же время, несмотря на низкий уровень жизни, по сообщениям Rizvi и др. 1- и 5-летняя выживаемость среди 2249 трансплантатов от живых родственных доноров в Пакистане, составила 92% и 85% соответственно. А в Мексике, по данным одного центра, годичная выживаемость 1356 трансплантатов от живых доноров и от трупов, составила 90% и 80% соответственно. Но достижение таких превосходных долговременных результатов для большинства неимущих пациентов, хоть и возможно, но зачастую остается недоступным в связи с высокой стоимостью иммунодепрессантов и протвиовирусных препаратов, необходимых для снижения риска потери трансплантата и/или смерти.
Место трансплантации в лечении тХПН
Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с хроническим диализом. Из 46164 пациентов, находившихся листе ожидания в США между 1991-1997 гг., смертность среди больных, которым была сделана трансплантация почки, была на 68% ниже, чем у тех, кто оставался в листе ожидания более 3 лет. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов обоего пола, которым почка была пересажена в возрасте 20-39 лет, увеличивается на 17 лет по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания. Эта разница еще более значима у пациентов с диабетом.
Число лиц, имеющих тХПН, быстро растет во всем мире как вследствие улучшения диагностики, так и из-за глобальной эпидемии диабета 2-го типа и других заболеваний, вызывающих хроническую болезнь почек (ХБП). Стоимость диализа велика даже для развитых стран, и представляет непреодолимое препятствие для экономики многих развивающихся стран. Большинство пациентов с тХПН, начавших диализ в странах с низким уровнем дохода, прекращают лечение в течение 3 месяцев из-за его высокой цены. Стоимость хронического диализа сильно варьирует в зависимости от системы здравоохранения в той или иной стране. В Пакистане она составляла 1680 долларов США в год, что недоступно для большинства жителей без гуманитарной финансовой поддержки. Несмотря на некоторые исключения, доступность гемодиализа и перитонеального диализа в странах с низким и средним уровнем ВВП крайне ограничена. Хотя стоимость трансплантации превосходит затраты на хронический гемодиализ в течение первого года (например, в Пакистане это 5245 и 1680 долларов США, соответственно) цена лечения существенно снижается в последующие годы, особенно при использовании недорогих иммуносупрессантов-генериков. Трансплантация, таким образом, увеличивает доступность лечения тХПН и снижает общие затраты на этот вид терапии.
До-диализная трансплантация является привлекательной опцией как для пациентов, так и для тех, кто оплачивает лечение, за счет снижения затрат и улучшения выживаемость трансплантатов. До-диализная трансплантация обеспечивает снижение вероятности утраты функции трансплантата на 25%, и снижение смертности на 16% по сравнению с реципиентами, которым пересадка почки выполнена после начала диализа. Таким образом, адекватно выполненная трансплантация почки является методом выбора для пациентов с тХПН благодаря более низкой стоимости и лучшим результатам.
Глобальное неравенство доступности трансплантации почки
Существенное неравенство доступности трансплантации почки в мире демонстрирует рис. 1 (данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по Донорству и Трансплантации), который показывает связь между частотой трансплантаций и Индексом Развития Человеческого Потенциала (ИРЧП). Видно, что частота трансплантаций снижена в странах с низким и средним ИРЧП, и что даже среди стран с высоким ИРЧП имеется существенный разброс. Частота трансплантаций более 30 на миллион населения в 2010 году была отмечена лишь в Западной Европе, США и Австралии, с несколько более широким разбросом среди стран, где выполнялось от 20 до 30 трансплантаций на миллион населения. Среди стран с сопоставимым уровнем ИРЧП число трансплантаций почки в России (7.31 на миллион населения) заметно меньше, чем в большинстве стран Западной Центральной Европы (Португалия, Финляндия, Польша, Венгрия, Латвия, Эстония) и даже в некоторых развивающихся странах (Иран – 29.6, Саудовская Аравия – 19.27, Мальта – 35, Шри Ланка – 14.71, Тунис – 12.57, Турция – 33.05, Уругвай – 27.35, Колумбия – 18.75, Бразилия – 23.45, Коста Рика – 27.17, Мексика – 20.45 трансплантаций на миллион населения соответственно).
Имеются также разброс количества трансплантаций внутри отдельных стран среди меньшинств и других неблагополучных групп населения. В Канаде во всех группах меньшинств частота трансплантаций меньше, чем среди белых жителей; для аборигенов Канады, афроканадцев, выходцев из Индостана и Восточной Азии показатели были ниже на 46%, 34% и 31% соответственно. В США количество трансплантаций среди афроамериканцев, женщин и бедняков намного меньше, чем у представителей белой расы, мужчин и более обеспеченных пациентов. Похожая ситуация имеет место в Австралии, где аборигены имеют меньший доступ к трансплантации, чем представители не-туземной национальности (12% vs. 45%), а также в Новой Зеландии, где Майори и выходцы из Океании оказываются ущемлены в смысле доступности трансплантации (14% vs. 53%). В Мексике количество трансплантаций среди пациентов, не имеющих страховки, составляет 7 на миллион населения, по сравнению с 72 у больных, имеющих страховку.
Множественные иммунологические и неиммунологические факторы (биологические, иммунные, генетические, метаболические и фармакологические особенности, коморбидность, длительность диализа, характеристики донора и органа, социо-экономический статус пациента, следование назначениям врача, доступность лечения и политика здравоохранения) вносят вклад в социальные, культурные и экономические различия результатов трансплантации. В развивающихся странах малое количество трансплантаций часто оказывается связанным не только с этими многочисленными взаимодействующими факторами, но и также с недостаточно развитой инфраструктурой и уровнем подготовки персонала. Низкая частота посмертного донорства может быть также обусловлена отсутствием законодательства, регулирующего диагностику смерти мозга, а также религиозными, культурными и социальными ограничениями. Когда все эти факторы сочетаются с сомнениями пациента в успехе трансплантации, неуверенностью врачей, коммерческим давлением в пользу диализа вместе с географической удаленностью, низкая доступность трансплантации становится почти неизбежной для большинства жителей Земли.
Увеличение доступности трансплантации
Объем органного донорства как от живых, так и от трупных доноров в настоящее время рассматривается ВОЗ как одинаково важные параметры, определяющие самодостаточность страны в отношении пересадки органов. Ни одна страна в мире, однако, не способна обеспечить достаточное количество органов для удовлетворения потребностей своих жителей. Австрия, США, Хорватия, Норвегия, Польша и Испания лидируют по числу пересадок трупных почек, и большинство развитых страны стараются достичь таких же успехов. Возвращение к «донорству после смерти сердца» вместо стандартного на сегодняшний день «донорства после смерти мозга» увеличило число трупных донорских органов в некоторых странах, так результаты в виде 2.8 доноров на миллион населения в США и 1.1 на миллион населения в Австралии достигнуты отчасти именно в результате этой тактики. Протоколы быстрого охлаждения и экстренного извлечения после смерти сердца почек, а в некоторых обстоятельствах и других органов, были разработаны в последние пять лет, и снизили частоту и тяжесть последствий тепловой ишемии. Другая стратегия увеличения количества трансплантаций состоит в расширении критериев приемлемости трупных органов. Такие «расширенные критерии» требуют дополнительного рассмотрения и специального согласия реципиентов. Имеется риск принятия расширенных критериев, поскольку такие трансплантаты менее имеют худшую долговременную выживаемость. С другой стороны, длительное ожидание органа, подходящего по стандартным критериям, тоже является фактором риска.
Было предложено несколько стратегий, разработанных и применяемых для уменьшения различий в доступности трансплантации для наименее защищенных групп населения. Общество Трансплантологов учредило Глобальное Трансплантологическое Соглашение, целью которого является устранение неравенства в области пересадки почек в мире. Эта программа включает в себя сбор информации со всего земного шара, совершенствование образования в области трансплантологии, разработку руководств по донорству и трансплантации. Международное общество нефрологов инициировало программу Глобальной Доступности, которая катализировала развитие программ пересадки почки во многих странах благодаря подготовке специалистов и созданию долговременных связей между центрами трансплантации в развитых и развивающихся странах в рамках деятельности «центров-побратимов». Это привело к созданию успешных центров пересадки почки в Армении, Гане, Нигерии, где таких центров раньше не было и к расширению объема деятельности уже существующих центров в Беларуси, Литве и Тунисе.
Модель взаимодействия в области диализа и трансплантации между правительственными кругами и обществом в неблагополучных регионах была создана в Пакистане, где правительство участвовало в образовании инфраструктуры, закупке оборудования и обеспечении до 50% текущих расходов, в то время как неправительственные источники, в том числе отдельные состоятельные люди, корпорации и общественность покрывали остальные расходы. В 2001 г. в Центральной Америке, в Никарагуа, за счет средств, которые были изначально предоставлены специализированным почечным фондом «Ассоциация детской нефропатологии», находящимся в Милане, Италия, и учрежденным консорциумом частных и общественных организаций, включая Международную ассоциацию детских нефрологов и Министерство здравоохранения Никарагуа, была открыта специализированная клиника детской нефрологии и урологии. Впоследствии правительство Никарагуа и местный почечный фонд признали успешность этой программы и начали постепенное изменение финансирования лечения, включая обеспечение иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Аналогичное успешное партнерство между правительством и частным сектором было реализовано в Индии.
Имеются замечательные возможности скорректировать неравномерность в лечении болезней почек и осуществлении трансплантации в мире, но важно понять, что финансирование лечения тХПН должно быть тесно связано с финансированием раннего выявления и предотвращения прогрессирования заболеваний почек, которые приводят к ХПН. Такие всесторонние программы должны включать скрининг и предотвращение ХПН, особенно в группах высокого риска, а также диализ и трансплантацию для больных тХПН.
Интегративный подход к расширению применения трансплантации включает в себя программы подготовки нефрологов и хирургов-трансплантологов, среднего медперсонала и координаторов забора донорских органов; создание организаций для забора и подбора донорских органов, финансируемых на национальном уровне и обеспечивающих прозрачную процедуру и равную доступность, и, наконец, создание национальных регистров тХПН и заместительной почечной терапии.
Этические проблемы и юридическое обеспечение
Недостаток донорских органов и разительная неравномерность в доступности трансплантации, которые видны из данных ВОЗ, ведут к различным проблемам и требуют различных подходов. Однако имеется один общий фактор, связанный с национальным доходом и с доходом отдельных людей. Он состоит в том, что люди с меньшим достатком получают меньше трансплантатов, а богатые чаще всего их получают либо в собственной стране, либо нелегально покупают органы бедняков или приговоренных к смертной казни заключенных. Торговля человеческими органами, коммерциализация донорства была очень редкой и весьма опасной в 1980-ые годы, стала более частой и по-прежнему очень опасной в 1990-ые, и превратилась в чудовищный вид бизнеса на рубеже тысячелетий. По оценкам ВОЗ до 10% всех органов, пересаженных в 2005 г., были получены на коммерческой основе.
Первые «Руководящие принципы ВОЗ» в этой области были согласованы в 1991 г. и были подтверждены решением национальных правительств, запретивших коммерциализацию донорства и трансплантации. Эти принципы были вновь подтверждены ассамблеей ВОЗ в 2010 г., принявшей расширенные принципы донорства и трансплантации. Почти все страны, в которых есть программы трансплантации и даже страны, не имеющие таких действующих программ, запретили коммерциализацию собственным национальным законодательством, объявив покупку и продажу органов незаконными. К сожалению, это не прекратило нелегальную торговлю в таких странах, как Китай и Пакистан, и не обеспечило блокирование вступления в этот прибыльный бизнес новых участников, извлекающих выгоду из социальной незащищенности бедняков (в их собственных и других странах), готовых продать почку и даже печень богачам, нуждающимся в пересадке.
Иран – единственная страна, объявившая о том, что им достигнута национальная самодостаточность в области трансплантации почки посредством системы покупки органов, частично финансируемой государством, а частично – пациентами. Это привело к замедлению развития трансплантации трупных органов, которая теперь ограничена программами трансплантации печени, сердца и легких, и глубокому неравенству социо-экономического статуса между донорами и реципиентами. Все это подтверждает универсальность проблем, возникающих при коммерциализации пересадки органов. Ограничение трансплантации в рамках этой программы исключительно гражданами Ирана должно гарантировать, что этот национальный эксперимент не перерастет в коммерческую торговлю органами через границу Ирана.
Общество Трансплантологов и Международное общество нефрологов выпустили совместное заявление против грабительского характера нелегальной трансплантации, превращающей бедняков в жертвы и ставящей в зависимое положение врачей. В 2008 г. более чем 150 представителей различных областей здравоохранения, специалистов по формированию национальной политики, законодательству и этике со всего мира собрались в Стамбуле, чтобы обсудить и определить профессиональные принципы и стандарты трансплантации органов. Результирующая Стамбульская декларация была поддержана более чем 110 профессиональными и правительственными организациями и принята этими организациями с тем, чтобы прекратить трансплантационный туризм и усовершенствовать этические аспекты практики пересадки органов во всем мире.
Заключение
Обеспечение оптимального лечения тХПН во всем мире остается большой проблемой. Безусловно необходимо, особенно в странах с низким доходом на душу населения, сконцентрировать внимание на скрининге и внедрении простых мер, направленных на замедление прогрессирования ХПН. Недавнее отнесение болезней почек к категории важных неинфекционных заболеваний во время совещания глав государств ООН – важный шаг в этом направлении. Но программы раннего выявления и профилактики никогда не будут способны предотвратить развития тХПН у ВСЕХ пациентов с ХБП, и поэтому пересадка почки – эффективный метод терапии, сохраняющей жизнь при одновременной экономии средств - должна быть одинаково доступна всем, кто в ней нуждается. Пересадка почки может стать единственным методом выбора долговременного лечения тХПН в странах с низким доходом, потому что она дешевле других методов заместительной терапии и дает лучшие результаты. Однако успехи трансплантации доступны далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные различия в доступности трансплантации, сохраняется коммерциализация пересадки органов от живых доноров и эксплуатация наиболее бедных и незащищенных доноров с целью извлечения прибыли.
Имеются пути решения этих проблем. Они включают в себя успешные модели внедрения программ пересадки почки во многих развивающихся странах, рост доступности генерических иммуносупрессивных препаратов, усовершенствование системы подготовки клиницистов, правительственные и профессиональные руководства, законодательно запрещающие коммерциализацию и задающие профессиональные стандарты и этические нормы, позволяющие каждой стране достичь самодостаточности в трансплантации органов как за счет пересадки от живых доноров, так и за счет специальных национальных программ обеспечения организации посмертного донорства. Международное общество нефрологов и Трансплантологическое общество объявили, что будут вместе работать над программой глобальной доступности, координирующей организацию и усовершенствование программ трансплантации почки в странах с низким и средним доходом, используя имеющийся опыт других стран. Приближающийся Всемирный день почки 2012 поможет сформулировать и распространить эти идеи в правительственных кругах, среди руководителей здравоохранения и общественных организаций во всем мире.
