Всемирный день почки 2015

Хроническая болезнь почек у незащищенных слоев населения

Гилермо Гарсиа-Гарсиа
(Отделение нефрологии, Государственная больница Гвадалахары, Медицинский центр Университета Гвадалахары, Гвадалахара, Халиско, Мексика)

Вивекананд Джа
(Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия, Институт Здоровья, Нью Дели, Индия, и Университет Оксфорда, Великобритания)

От имени  Организационного комитета Международного Дня Почки
(Члены Оргкомитета Всемирного дня почки: Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, William G. Couser, Timur Erk, Elena Zakharova, Luca Segantini, Paul Shay, Miguel C. Riella, Charlotte Osafo, Sophie Dupuis, Charles Kernahan)

Перевод Д.Ю. Щекочихина и Н.Л. Козловской под редакцией Е.В. Захаровой
Перевод сделан по поручению и одобрен организационным комитетом Всемирного Дня Почки

“Из всех форм неравенства несправедливость в обеспечении медицинской помощи - это самое отвратительное и бесчеловечное”
Мартин Лютер Кинг, Мл.

12 марта 2015 года будет отмечаться 10-летие Всемирного Дня Почки (ВДП), инициативы Международного Общества Нефрологов и Международной Федерации  Почечных Фондов. С момента своего основания в 2006 г., ВДП стал наиболее успешным мероприятием, направленным на повышение осведомленности широких слоев населения и руководящих структур о значимости болезней почек. ВДП ежегодно напоминает нам, что болезни почек являются  распространенными, опасными и излечимыми. В центре внимания ВДП в 2015 г. – хроническая болезнь почек (ХБП) у незащищенных слоев населения. В представленной статье обсуждаются основные связи между бедностью и ХБП, а также возможные подходы к профилактике  болезней почек и лечению нефрологических больных в данной социальной группе.

Хроническая болезнь почек все шире признается как глобальная проблема общественного здравоохранения и ключевая детерминанта неблагоприятных исходов для здоровья человека.  Имеются убедительные доказательства, что ущерб от нераспознанной и нелеченой  ХБП особенно велик у незащищенных слоев населения, то есть в популяциях с недостаточными материальными ресурсами, у представителей расовых и этнических меньшинств и/или  коренных народов, и выходцев из социально неблагополучных семей.

Хотя все население ряда стран с низкими и умеренными доходами можно рассматривать как незащищенное,  анализ локальных факторов позволяет   выделить  группы населения, которые характеризуются крайней степенью неблагополучия  (крестьяне, сельские жители, женщины, пожилые, представители религиозных меньшинств и т.д). Сам факт, что даже в развитых странах представители расовых и этнических меньшинств непропорционально чаще страдают ХБП и имеют худший прогноз, говорит о том что требуется специальное изучение не только традиционных, но и дополнительных факторов риска осложнений, ассоциированных с ХБП у этих групп населения. (1)

Во всем мире около 1,2 миллиардов людей живут в крайней бедности. Бедность негативно сказывается на образе жизни, ограничивает доступ к медицинской помощи, усиливает неблагоприятное воздействие факторов воздействие внешней среды, и каждое  из перечисленных обстоятельств приводит к различиям в состоянии здоровья (2) (Таблица 1). Бедные более восприимчивы к заболеваниям из-за ограниченного доступа к товарам и услугам, в особенности чистой питьевой воде и канализации, полноценному питанию,  медицинскому обслуживанию, а также информации о профилактике заболеваний и гигиене (3).

ХБП в развитых странах

В США заболеваемость терминальной почечной недостаточностью (ТПН) выше у представителей этнических меньшинств. Несмотря на одинаковую распространенность  ранних стадий  ХБП (4), неблагоприятные исходы, такие как  ТПН, в 1,5-4 раза чаще отмечаются среди представителей меньшинств (например, афроамериканцев, латиноамериканцев и индейцев). Бедность еще больше увеличивает неравенство в частоте развития ТПН, при этом наибольший риск существует у афроамериканцев (8). В Великобритании  лечение по поводу ТПН чаще требуется представителям этнических меньшинств и крайне бедных и маргинализированных слоев населения  (9). В Сингапуре распространенность ХБП среди малайцев и индусов выше по сравнению с  китайцами. При этом повышение риска ТПН на 70-80% обусловлено социально-экономическими и поведенческими факторами (10).    

В развитых странах заболеваемость ТПН также выше среди представителей коренных народов, в целом менее обеспеченных.  По сравнению с общей популяцией, у представителей коренных народов Канады ТПН развивается в 2,5-4 раза чаще (11). В Австралии среди пациентов, начинающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), за последние 25 лет число  представителей туземных народов превысило  число лиц некоренного населения в 3,5 раза. Это в значительной степени обусловлено непропорциональным (более чем десятикратным), различием в количестве случаев ТПН в исходе диабетической нефропатии при сахарном диабете  2 типа - заболевании, во многом связанном с особенностями образа жизни, включая неправильное питание и отсутствие физических упражнений (12). У представителей коренных народов также выше частота ТПН в исходе гломерулонефритов и артериальной гипертензии (13). По сравнению с общей популяцией  США, заболеваемость ТПН выше на Гавайях и в Гуаме, то есть в регионах со значительной долей коренного населения, и опять-таки в основном за счет диабетической  ТПН (14). Распространенность  альбуминурии и заболеваемость ТПН выше среди американских индейцев (15-18).  Около трех четвертей всех случаев ТПН среди представителей этих популяций  обусловлены сахарным диабетом 2 типа.

ХБП в развивающихся странах

В странах с низким доходом факторы, ассоциированные с бедностью -  инфекционные болезни, связанные с плохими санитарными условиями, недостаточный доступ к чистой питьевой воде, загрязнение окружающей среды и высокая концентрация переносчиков  заражения - продолжают играть важную роль в развитии ХБП.   Несмотря на увеличение заболеваемости диабетической нефропатией, основными причинами ХБП во многих странах являются хронические гломерулонефриты и интерстициальные нефриты. Следует отметить, что основной причиной ХБП в странах к югу от Сахары стала ВИЧ-ассоциированная нефропатия (19).

Показана высокая распространенность ХБП неизвестной этиологии в сельскохозяйственных общинах Египта, Индии, Шри-Ланки и стран Центральной Америки. Непропорционально чаще поражаются мужчины, занятые в сельском хозяйстве. Клиническая картина заболевания  сходна с  картиной интерстициального нефрита, что подтверждается при биопсии почки.  Частота заболеваемости сельскохозяйственных рабочих наводит на мысль о возможном значении воздействия агрохимии, обезвоживания и употребления загрязнённой воды (20). Среди малообеспеченных слоев населения распространено использование традиционных лекарств на основе трав, которые нередко  приводят к развитию ХБП (21,22). Распространенность ХБП в 2-3 раза выше среди бедных слоев населения по сравнению с общей популяцией в  Мексике, при этом в 30% случаев этиология  ТПН остается неизвестной (23-26).

Низкий вес при рождении и риск ХБП у незащищенных слоев населения

У представителей незащищенных слоев населения описана связь между низкой массой тела при рождении (НМТ), в основном связанной с факторами питания матери, и болезнями почек.   Распространённость НМТ у представителей популяции аборигенов более чем в  два раза превосходит таковую у некоренного населения Австралии. Высокая распространённость альбуминурии в этой популяции оказалась связанной со сниженным количества нефронов, обусловленным малым весом при рождении (27,28).    При морфометрических исследованиях нефробиоптатов аборигенов была выявлена гломеруломегалия, вероятно, вторичная по отношению к дефициту нефронов, что может предрасполагать к развитию нефросклероза (29,30). Была описана также корреляция между  НМТ и ХБП среди бедных афро-американцев и бедных белых, проживающих в  юго-восточных штатах США (31). Кроме того, была выявлена ассоциация между НМТ при рождении и дефицитом питания в раннем возрасте с развитием метаболического синдрома,  сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии в когорте пациентов из Индии (32). Выявление высокой распространенности протеинурии, повышенного артериального давления и ХБП неясной этиологии у детей в Южной Азии вероятно можно объяснить теми  же причинами (33,34).

Неравенство в доступности Заместительной Почечной Терапии

В недавнем анализе было продемонстрировано, что в 2010 г. во всем мире 2,6 миллиона пациентов находились на диализной лечении, при этом 93% из них – жители стран с высоким и средним доходом. С другой стороны, рассчитанное общее количество пациентов, нуждающихся в  ЗПТ,  составляет 4,9-9 миллионов. Таким образом, по крайней мере 2,3 миллиона пациентов умирает преждевременно из-за отсутствия доступа к  ЗПТ. Даже при том, что диабет и гипертония увеличивают заболеваемость ХБП, обеспечение ЗПТ в настоящее время в основном связано с двумя факторами: ВНП (валовым национальным продуктом) на душу населения в стране  и возрастом населения. Предполагается, что бедность является основной преградой для проведения  ЗПТ. Ожидается, что к 2030 году количество пациентов, получающих ЗПТ, во всем мире увеличится до 5,4 миллионов, большей частью за счет развивающихся стран Азии и Африки (35).

Доступность ЗПТ в развивающемся мире в основном зависит от расходов на здравоохранение и экономической мощи отдельных стран, при преимущественно линейной связи между доходами и   доступом к  ЗПТ в странах с низким и умеренным доходом (19,36). Распространенность ЗПТ и частота пересадки почки в странах Латинской Америки достоверно коррелирует с валовым национальным доходом и расходами на здравоохранение (37), в то же время в Индии и Пакистане лишь менее 10% всех пациентов с  ТПН имеют доступ к  ЗПТ (38). Кроме того, в развивающихся странах очень низка частота трансплантаций из-за сочетания ряда факторов: слабой инфраструктуры; географической удаленности; отсутствия законодательства, регулирующего понятие смерти мозга; религиозных, культурных и социальных ограничений; а также коммерческой заинтересованности в диализе   (39).

Имеются различия в использовании  ЗПТ между коренным и некоренным населением развитых стран. В Австралии и Новой Зеландии процент пациентов, получающих домашний диализ, значительно ниже среди коренных жителей.  Так, к  концу 2007г.  в Австралии  домашний диализ получали 33% пациентов из некоренного населения и почти вдвое меньше –  18%  пациентов –  из коренного населения. В Новой  Зеландии домашний диализ использовали 62% больных из некоренного населения и  42% пациентов народа Маори или жителей тихоокеанских островов (12). Частота пересадки почки также ниже среди социально незащищенных слоев населения. Уроженцы тихоокеанских островов и Маори имеют шанс получить почечный трансплантат лишь в 25% случаев, если принять трансплантированных новозеландцев европейского происхождения за 100%.  Процент пациентов, получивших пересадку почки и живущих с функционирующим трансплантатом ниже у австралийских аборигенов (12%) по сравнению с некоренными жителями (45%).  В Великобритании  вероятность превентивной пересадки почки  или трансплантации от живого донора ниже у пациентов-европейцев из социально неблагополучных районов, южных азиатов и африканцев, по сравнению с более обеспеченными европейцами (9). Результаты межнационального исследования продемонстрировали, что при сравнении с белыми,  вероятность трансплантации почки у Австралийских и Новозеландских аборигенов ниже на 77%, а у коренных народов Канады – на 66% (40).

Неравенство в обеспеченности нефрологической помощью еще более выражено в развивающихся странах.  Как показали данные из Индии, в более бедных штатах работает меньше нефрологов,  а нефрологическая служба развита хуже.  В результате жители этих регионов помощи с высокой долей вероятности получают помощь недостаточного объема и качества (41). Фрагментация системы медицинского обслуживания в  Мексике привела к неравному доступу к ЗПТ.  Так, в штате Халиско число  пациентов, начинающих диализ, и  обеспеченность диализом были выше  среди более экономически защищенных застрахованных лиц (327 на миллион населения и 939 на миллион населения, соответственно), чем среди больных без медицинской страховки (99 и 166, соответственно). Частота трансплантаций также значительно различалась: 72 на миллион населения у застрахованных и 7,5 – у пациентов без страховки  (42).

Двусторонняя связь между бедностью и ХБП

Кроме большего ущерба от болезней, у бедных пациентов ограничен доступ к источникам финансирования медицинской помощи. Большому количеству пациентов приходится оплачивать дорогостоящее лечение  ТПН из своего кармана, что приближает их к крайней нищете. В одном исследовании из Индии было продемонстрировано, что более 70% пациентов, перенесших трансплантацию почки, несут катастрофические расходы на медицинское обслуживание (43). Эти расходы являются тяжким бременем для всей семьи, что приводит к потере работы и прекращению образования детей.

Исходы

Общая смертность у пациентов, получающих ЗПТ, выше среди коренных народов, меньшинств и пациентов без страховки, даже после поправки на сопутствующие заболевания.  Отношение рисков смерти на диализе по сравнению к некоренной популяцией составляет 1,4 для аборигенов Австралии и  Новозеландских Маори  (44). Коренные народы Канады реже достигают целевых значений артериального давления и минерального обмена (45). В США проживание в преимущественно афро-американских кварталах сопряжено с превышением показателя смертности на диализе по сравнению с ожидаемым, и увеличением времени ожидания трансплантации (46). У афроамериканцев, получающих лечение перитонеальным диализом,  при сравнении с  европейцами  также оказался повышенным риск смерти  или технических осложнений  (47).

В Мексике смертность на перитонеальном диализе втрое выше среди пациентов без страховки, по сравнению с  мексиканцами, получающими аналогичное лечение в США, и выживаемость достоверно ниже по сравнению  с застрахованными пациентами в Мексике (48). В то же время, в  Индии две трети пациентов не в состоянии продолжить диализ более первых трех месяцев из-за финансовых причин (49).

Заключение

Повышение ущербаот ХБП у социально незащищенных слоев населения обусловлено как глобальными факторами, так и конкретными проблемами отдельных популяций. Низкий социально-экономический уровень и ограниченный доступ к медицинской помощи приводят к неравенству в области здравоохранения и усугубляют негативные последствия генетической или биологической предрасположенности. Обеспечение достаточной нефрологической помощи для этой категории пациентов требует двунаправленного подхода: увеличение доступности диализа за счет развития недорогих альтернативных методов, которые могут использоваться в отдаленных регионах а также применение и оценка экономически эффективных стратегий профилактики. Трансплантация почки должна развиваться за счет расширения программ по использованию трупных органов и применения недорогих генерических иммуносупрессантов.  Послание ВДП 2015 совместная борьба против заболеваний, приводящих к ТПН усиление работы с населением, повышение уровня образования, улучшение экономических возможностей и доступа к профилактической медицине для пациентов высокого риска помогут исправить сложившиеся в настоящее время неприемлемые отношения между ХБП и социальной незащищённостью в этих популяциях.
 

Таблица  1. Возможные причины повышения заболеваемости у бедных

Адрес для  корреспонденции:
Всемирный день почки,
Международное Общество Нефрологов,
Rues de Fabriques 1B,
1000, Брюссель, Бельгия
E-mail: info@worldkidneyday.org

Поделиться