Молодости прощается все, хотя она ничего себе не прощает; а старости, которая все себе прощает - не прощается ничего.
Джордж Бернард Шоу
Резюме
Во всем мире постоянно увеличивается количество пожилых людей, и наиболее отчетливо эта тенденция заявляет о себе в странах с низкими и умеренными доходами. Эти демографические изменения сами по себе можно только приветствовать, так как они являются прямым следствием социально-экономического развития и увеличения средней продолжительности жизни. Но в то же время, старение населения оказывает влияние на различные сферы жизни общества, включая государственную политику в целом, а также развитие системы здравоохранения, рынка труда и т. д. Для того чтобы справиться с проблемой старения населения необходимо активизировать существующие возможности и учитывать все важнейшие составляющие этого неоднозначного процесса.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи. ХБП представляет собой значимый фактор, многократно увеличивающий риск неблагоприятных исходов у пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, болезнями сердца и инсультом, каждый из которых, в свою очередь, является основной причиной смерти и инвалидизации у пожилых людей. Поскольку распространенность ХБП у пожилых высока, влияние старения населения на общественное здоровье отчасти будет зависеть от реакции нефрологического сообщества.
13 марта 2014 года во всем мире будут отмечать 9-й Всемирный День Почки (ВДП) – ежегодное событие, являющееся совместной инициативой Международного Общества Нефрологов и Международной Федерации Почечных Фондов. Начиная с 2006г., когда ВДП был проведен впервые, он стал наиболее успешной инициативой, повышающей осведомленность о важности заболеваний почек среди законодателей и общества в целом. Темой ВДП 2014г. стала ХБП у пожилых. В этой статье рассматриваются ключевые связи между функцией почек, возрастом, здоровьем и болезнью, а также обсуждается влияние старения популяции на организацию медицинской помощи больным ХБП.
Эпидемиология старения
Основными факторами, приводящими к старению популяции, являются социально-экономическое развитие и увеличение благосостояния, в результате чего снижаются перинатальная, младенческая и детская смертность; уменьшается риск смерти в юношеском возрасте из-за несчастных случаев и небезопасных условий жизни; и улучшается выживаемость лиц среднего и пожилого возраста, отягощенных хроническими заболеваниями. Все это вместе обеспечивает увеличение продолжительности жизни, и, вкупе со снижением рождаемости, типичным для улучшения социально-экономических условий, означает, что доля пожилых людей в общей популяции растет. Масштаб изменений демографических характеристик популяции, особенно в развивающихся странах, поразителен.
По сравнению с ситуацией, существовавшей в мире совсем недавно, всего лишь два поколения назад, ожидаемая продолжительность жизни значительно возросла, и намного превысила границы наступления обычного пенсионного возраста. Например, в Великобритании в 2030г. мужчины и женщины 65-летнего возраста могут надеяться дожить до 88 и 91 года соответственно. Данные об ожидаемой продолжительности жизни сегодняшних детей противоречивы, но, по мнению экспертов, около 50% английских детей, рожденных в 2007г., доживут до 103 лет. Несмотря на то, что люди с очевидностью живут дольше, до сих пор не ясно, как долго их состояние здоровья будет оставаться удовлетворительным. Демографические изменения обладают мощным влиянием на такие состояния, как ХБП, заболеваемость которой увеличивается с возрастом.
ХБП распространена у пожилых, и её частота с возрастом увеличивается
В течение десятилетий было известно, что расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижается параллельно возрасту. Так, заболеваемость ХБП среди женщин в общей популяции Китая увеличивается с 7,4% в возрастной группе 18-39 лет до 18,0% и 24,2% в возрастных группах 60-69 и 70 лет, соответственно. Относительное увеличение распространенности ХБП с возрастом в популяциях США, Канады и Европы столь же впечатляющее, хотя существуют различия между этими странами в абсолютном количестве больных.
Среди пожилых пациентов с ХБП увеличивается количество больных с изолированным снижением рСКФ (по сравнению с изолированной альбуминурией или сочетанием альбуминурии и снижения рСКФ). И хотя этот факт позволяет ожидать более медленную потерю функции почек у многих пожилых пациентов с ХБП, имеющиеся данные не позволяют прийти к определенным выводам, а современный уровень знаний не дает клиницистам возможности с уверенностью предсказать, у кого из больных ХБП произойдет её прогрессирование, а у кого – нет.
Как и в других возрастных группах, у пожилых пациентов встречаемость диализ-зависимой почечной недостаточности постоянно увеличивается в течение последних десятилетий. Так, в США только за период с 1996 по 2003г., выявлено 57-процентное (с поправкой на возраст) повышение заболеваемости у лиц, достигших восьмидесяти и девяноста лет. Несмотря на это, пациенты старше 80 лет все еще имеют меньшую вероятность начала диализной терапии по сравнению с пациентами 75-79 лет, хотя недавно опубликованное исследование показало, что риск развития крайне низкой рСКФ (<15 мл/мин/1,73 м2) одинаков у пожилых и молодых лиц. Неясно, обусловлено ли вышеуказанное несоответствие различиями в темпах потери функции почек в разных возрастных группах, риском смерти из-за конкурирующих заболеваний, взглядами пациентов на диализное лечение или текущей врачебной практикой. Но, независимо от возможного объяснения, старение населения с высокой долей вероятности приведет к продолжающемуся росту числа пациентов пожилого возраста с тяжелой ХБП.
ХБП опасна, но подлежит успешному лечению при своевременном выявлении пациентов из групп риска
Как и у молодых лиц, у пожилых больных с далеко зашедшей ХБП риск смерти, почечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с пациентами, имеющими нормальную или незначительно сниженную рСКФ. Тот факт, что смерть является наиболее частым из перечисленных неблагоприятным исходом, не означает, что своевременное направление к специалисту не принесет пользы пожилым пациентам с клинически значимыми проявлениями ХБП.
При соответствующем лечении пациенты с далеко зашедшей ХБП, независимо от возраста, могут существенно выиграть от замедления потери функции почек (что потенциально позволяет предупредить почечную недостаточность), лучшего контроля метаболических нарушений, таких как ацидоз, анемия и гиперфосфатемия, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более осознанного выбора вида заместительной почечной терапии, и своевременного формирования сосудистого доступа. Старение популяции, вероятно, приведет к продолжающемуся увеличению числа пожилых лиц, требующих направления к специалисту-нефрологу, что необходимо учитывать при планировании будущего кадрового потенциала нефрологической службы.
Диализ может успешно использоваться у пожилых больных с почечной недостаточностью
В развитых странах у пожилых пациентов с почечной недостаточностью стратегия терапии, по всей видимости, смещается от консервативного (по умолчанию) лечения в сторону более активного перевода на диализную терапию. Средняя ожидаемая продолжительность жизни после начала диализной терапии у пожилых пациентов относительно невелика: в США медиана выживания пациентов 80-84 лет после начала диализа составляет 16 месяцев, а среди больных в возрасте 85-89 лет – только 12 месяцев. В то же время, эта статистика отражает бимодальное распределение продолжительности жизни у этого контингента больных: хотя большая часть больных умирает в течение 6 месяцев после начала ЗПТ, меньшая, но значительная часть, может жить годами. По всей вероятности, эти различия в смертности определяется коморбидным фоном. Например, анализ небольшой когорты пациентов с тяжелой почечной недостаточностью в Великобритании показал, что начало диализной терапии не улучшает выживаемость пациентов старше 75 лет при наличии двух или более сопутствующих заболеваний. Аналогично, в США была установлена связь между наличием двух-трех сопутствующих заболеваний у диализных пациентов старше 65 лет, и значительно повышенной смертностью по сравнению с пациентами с лучшим состоянием здоровья. При исходно низком функциональном статусе начало диализа часто является сигналом, оповещающем о дальнейшем ухудшении состояния пациентов: в течение 1 года из 3702 резидентов домов престарелых, кому была начата диализная терапия, умерло 58%, и у 87% произошло дальнейшее снижение жизненных функций. Несмотря на ограничения имеющихся данных, можно полагать что качество жизни избранных групп пожилых диализных пациентов представляется приемлемым, и может оставаться стабильным, несмотря на умеренный или высокий уровень коморбидности. Представленные данные позволяют заключить, что диализ является адекватным методом лечения для хорошо информированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью, особенно тех, у кого базовое качество жизни было хорошим. С другой стороны, крайне неблагоприятные исходы у пациентов с высоким коморбидным фоном или плохим функциональным статусом четко показывают, что диализ не улучшает клинические исходы у всех пожилых лиц с почечной недостаточностью. Поскольку общая популяция продолжает стареть, будет постоянно возрастать потребность во взвешенной клинической оценке и осмотрительности при общении с пациентами.
Трансплантация почки также может быть успешной у пожилых больных с почечной недостаточностью
Общеизвестно, что пожилой возраст сам по себе не является препятствием для трансплантации почки у кандидатов, подходящих по другим параметрам. С другой стороны, у пожилых пациентов с почечной недостаточностью чаще имеются абсолютные или относительные противопоказания к трансплантации, в связи с чем вероятность внесения в лист ожидания пересадки почки для них меньше. Не удивительно, что в США вероятность 5-летней общей выживаемости и выживаемости трансплантата для пациентов ≥65 лет ниже, чем для пациентов 35-49 лет (общая выживаемость: 67,2% и 89,6%; выживаемость трансплантата: 60,9% и 75,4%, соответственно). Кроме того, пожилые потенциальные реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с целым рядом дополнительных ограничений и проблем (Таблица 1).
Тем не менее, пересадка почки, по-видимому, снижает смертность у пациентов всех возрастов. Так, среди пациентов в возрасте 74 лет пересадка трупной донорской почки ассоциирована с относительным риском смерти 0,67 (95% доверительный интервал 0,53; 0,86) по сравнению с теми, кто остается на диализе. Использование расширенных критериев для трупных доноров, также как и более либеральные критерии для живых доноров пожилого возраста, обеспечивают меньшую смертность у транспланированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания (Таблица 2). Вышеуказанная стратегия представляется особенно целесообразной для развивающихся стран с наиболее выраженным ростом пожилого населения. В то же время, поскольку операция по трансплантации почки сама по себе «временно» увеличивает риск смерти, преимущества пересадки почки в отношении смертности пациентов (независимо от типа донора) касаются в основном больных с приемлемой исходной ожидаемой продолжительностью жизни и не имеющих значительного периопреационого риска.
Необходимость проведения исследований
Хотя о ХБП у пожилых многое известно, предстоит узнать еще немало. Во многие исследования по терапии ХБП пожилые пациенты не включались, поэтому они в большинстве своём не содержат рекомендаций по ведению сопутствующей патологии, часто сопровождающей ХБП и влияющей на приоритетные подходы к лечению. Требуется больше данных по более тщательному выявлению пациентов, у которых будет прогрессировать почечная недостаточность, а среди них – подгруппы пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью и качеством жизни при осознанном выборе в пользу диализной терапии. В будущих исследованиях необходимо опробовать новые способы предоставления информации о пользе и риске диализа (по сравнению с консервативной терапией), для облегчения принятия информированного решения со стороны пациентов. И помимо всего прочего, нам необходимо больше исследований, касающихся оптимизации качества жизни и симптоматической терапии у пожилых пациентов с ХБП, включая больных, которые предпочтут консервативное лечение.
Прогнозы на будущее
Старение населения означает, что среди пожилых людей становится все больше пациентов с болезнями почек и почечной недостаточностью или с риском их развития. Значительная клиническая гетерогенность этой популяции указывает на необходимость различных подходов к терапии. «Паспортный» возраст сам по себе больше не может быть достаточным основанием для принятия клинических решений, необходим более тонкий подход на основе сопутствующей патологии, функционального статуса, качества жизни и предпочтений каждого отдельного пациента. Клиницисты могут быть уверены, что диализ и трансплантация почки способны увеличить продолжительность жизни и добиться приемлемого качества жизни у избранных групп пожилых пациентов с почечной недостаточностью. И, что еще более важно – врачи общей практики, пациенты и их семьи могут чувствовать себя более уверенно, зная, что своевременное обращение к специалисту может помочь улучшить исходы и смягчить симптомы заболевания у пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, независимо от того, предпочтут они консервативную терапию или диализ.
Таблица 1. Нерешенные проблемы трансплантации почки у пожилых пациентов с ХБП
· Недостаток органов
· Нехватка живых доноров
· Политика распределения донорских органов, адекватно оценивающая вероятность преимуществ от трансплантации наряду с «паспортным» возрастом
· Обеспечение направления на обследование на предмет возможности трансплантации потенциально «подходящих» пожилых пациентов
· Этические проблемы, связанные с предоставлением органов пожилому пациенту вместо молодого
· Оптимальный режим иммуносупрессии.
Таблица 2. Удовлетворение растущего спроса на трансплантацию почек у пожилых пациентов с ХБП
· Предпочтение пересадки органов от пожилых доноров пожилым реципиентам
· Увеличение пула доноров за счет расширения критериев доноров: ≥60 лет или ≥ 50 лет при наличии любых двух из трех факторов - гипертонический анамнез, креатинин крови ≥1,5 мг/дл или смерть от цереброваскулярной катастрофы.
· “Старые для старых”: преимущественное использование почек от пожилых живых доноров у пожилых пациентов
· Пересадка двух почек от маргинальных доноров вместо одной
