Возбудители

  • Бактериология хронического синусита известна меньше, чем у острого синусита (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella cetarrhalis), хотя вспышки хронического синусита могут быть вызваны возбудителями, типичными для острого
  • Типична полимикробная флора, включающая грамотрицательную и анаэробов
  • Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus являются наиболее типичными для нозокомиальной инфекции и у иммунокомпрометированных пациентов
  • Грибы играют определенную роль в развитии хронического синусита. Существует предположение, что грибы могут провоцировать эозинофильно-опосредованный иммунный ответ слизистой оболочки придаточных пазух носа


Клиника

  • Определение синусита: воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа. Острый бактериальный синусит (ОБС): симптомы продолжительностью менее 4 недель. Подострый синусит: продолжительность между 4 и 12 неделями. Хронический синусит (ХС): симптоматика более 12 недель
  • Патофизиология: хронический синусит относится к воспалительным состояниям
  • Симптоматика: боль в лице или головная боль, заложенность носа, выделения из носа, постназальный синдром, гипосмия, утомляемость, воспаление слизистой, гнойное отделяемое. Диафаноскопия в данной ситуации бесполезна. Эндоскопия может быть полезна, но не обязательна
  • Инструментальные методы: первоначально не проводятся  ни рентгенография, ни КТ. В проведении микробиологического исследования тоже  нет необходимости, к тому же культуру очень трудно получить. Другие методы исследования возможны только для постановки альтернативных диагнозов: аллергия, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера
  • Визуализация: КТ проводится только после максимально полного медицинского обследования, когда проводимая терапия оказалась безуспешной, либо в случае развития осложнений при остром синусите. КТ – это наилучший способ визуализации, необходимый перед оперативным вмешательством. Обычного рентгенологического исследования недостаточно


Диагностика

  • Острый синусит является клиническим диагнозом, не требующим визуализации
  • При хроническом синусите на посттерапевтическом этапе КТ без контрастирования часто помогает в определении дальнейшей тактики ведения пациента (например, в планировании хирургического вмешательства), но не нужно для установления  правильного диагноза. КТ с контрастированием может быть использовано при подозрении на остеомиелит или распространение инфекции за пределы пазух
  • Хронический синусит: в дополнение могут быть использованы назальная эндоскопия, микробиологическое исследование содержимого пазух, аллергические тесты


Лечение

  • Принципы: длительная антибактериальная терапия до 3-6 недель соответствующим образом подобранными препаратами (аналогичные используемым при остром синусите). Существуют определенные противоречия по поводу эффективности этого подхода
  • Предпочтительно: амоксициллина/клавуланат (аугментин) 875 мг РО каждые 8 часов х 3-6 недель
  • Альтернатива: клиндамицин 300 мг РО каждые 8 часов х 3-6 недель
  • Цефуроксим аксетил 500 мг РО дважды в день х 3-6 недель
  • Цефпрозил (не зарегистрирован в РФ) 500 мг РО дважды в день х 3-6 недель
  • Кларитромицин 500 мг РО дважды в день х 3-6 недель
  • Левофлоксацин 500 мг Ро один раз в день х 3-6 недель
  • Моксифлоксацин 400 мг РО один раз в день х 3-6 недель
  • Использование противогрибковых препаратов в лечении хронического синусита не доказано и в настоящее время не рекомендуется


Хирургия

  • Цель функциональной эндоскопической хирургии состоит в восстановлении физиологической вентиляции и дренажа околоносовых пазух
  • Показания: повторяющаяся/хроническая инфекция, не поддающаяся консервативной терапии с изменениями на эндоскопии и/или КТ сканировании, орбитальные или интракраниальные осложнения синусита
  • Риски операции на пазухах: кровотечение, инфекция, повреждение орбиты, внутричерепные повреждения или истечение спинномозговой жидкости,  риск общей анестезии – серьезные осложнения редки
  • Эндоскопическая хирургия пазух является амбулаторной процедурой и хорошо переносится пациентами
  • Результаты исследования с использованием утвержденных научных инструментов продемонстрировали благотворное влияние хирургии пазух на конкретные  симптомы заболевания и общие показатели качества жизни
  • Баллонное расширение пазух: новый инструмент, использующийся в эндоскопической хирургии пазух. Специальные баллонные катетеры используются для расширения пазух, раскрываясь в месте использования традиционных хирургических инструментов. Баллонная дилатация применима только к клиновидной, лобных и гайморовых пазухам


Дополнительная информация

  • Основой медикаментозной терапии является длительный курс антибиотиков. Наиболее рекомендуемый курс длительностью 3-6 недель
  • Наиболее распространенная вспомогательная терапия: интраназальные стероидные спреи и промывания/орошения солевыми растворами
  • Необходимо обращать внимание на предрасполагающие факторы:  аллергия, инородное тело в носу, анотомические особенности (искривление носовой перегородки), заболевания (астма, муковисцидоз)
  • Хронический синусит часто требует хирургического вмешательства


Литературные источники

Примечание: PO – per os
16.08.2013
J01CR02 - Амоксициллин и ингибитор бета-лактамазы J01DC02 - Цефуроксим J01FA09 - Кларитромицин J01FF01 - Клиндамицин J01MA12 - Левофлоксацин J01MA14 - Моксифлоксацин J32 - Хронический синусит