Возбудители

  • S.pneumoniae
  • Haemophilus influenza


Клиника

  • Возникновение симптомов обычно острое, типичная симптоматика: боль в ушах, припухлость, снижение слуха +/– лихорадка.
  • Осмотр (отоскопия): эритема, выбухание барабанной перепонки, жидкость /гной за барабанной перепонкой, ограничение подвижности барабанной перепонки. Тест Вебера: камертон 512 Герц – звук латерализуется в преимущественно в больное ухо.
  • Основные показания к назначению пероральных антибиотиков: боль, покраснение барабанной перепонки, лихорадка. Наличие жидкости в среднем ухе не является строгим показанием к антибиотикотерапии. Ушные капли с антибиотиком и стероидом показаны при гнойных выделениях из уха.
  • Микробиологическое исследование не имеет смысла, пока барабанная перепонка не перфорировалась спонтанно или не была выполнена ее хирургическая перфорация. Микробиологическое исследование может помочь в случае хронического течения заболевания или в случае резистентности к проводимой терапии.
  • Визуализация: КТ височной кости поможет выявить хроническую инфекцию, скопление жидкости в среднем ухе, холестеатому.
  • Провести слуховые тесты, если есть данные о некондуктивной потере слуха.
  • Осложнения: общие – кондуктивная тугоухость, мастоидит, перфорация барабанной перепонки; редкие – лабиринтит/головокружения, паралич лицевого нерва, менингит, градениго синдром (характеризуется воспалением среднего уха с поражением сосцевидных ячеек, чаще гнойного характера; болями в височной и теменной областях на пораженной стороне; парезом или параличом отводящего нерва).

Диагностика

  • В большинстве случаев диагностика базируется на симптоматике и результатах исследования, описанных выше.


Лечение

Неосложненный острый средний отит (неиммунокомпрометированные взрослые)

  • Амоксициллин 500 мг РО 2 р/д х 7-10 дней
  • Цефуроксим 500 мг РО дважды в день х 7-14 дней
  • Цефтриаксон 1 г в/в (Роцефин) ежедневно х 3 дозы
  • Цефподоксим 200 мг РО дважды в день х 7-10 дней
  • Альтернатива (при аллергии на бета-лактамы или неудаче лечения): цефдинир 300 мг РО дважды в день/600 мг РО 1 раз в день (не зарегистрирован в РФ), клиндамицин 300 мг РО 3-4 раза в день, + левофлоксацин 500 мг РО каждый день, моксифлоксацин (авелокс) 400 мг РО ежедневно – все 7-10 дней
  • Амоксициллин/клавуланат используется как препарат первой линии у иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с сахарным диабетом


Неосложненный острый средний отит (иммунокомпрометированные взрослые) или рецидивирующий/хронический средний отит

  • Амоксициллин/клавуланат (аугментин) 875 мг РО дважды в день (или 500 мг РО 3 раза в день) х 10-14 дней
  • Амоксициллин/клавуланат используется как препарат первой линии у иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с сахарным диабетом
  • Цефподоксим 200 мг РО дважды в день х 7-10 дней
  • Альтернатива: цефдинир 300 мг РО дважды в день/600 мг РО 1 раз в день (не зарегистрирован в РФ), клиндамицин 300 мг РО 3 р/д х 7-10 дней (при аллергии на пенициллин)
  • Обязательно направление к специалисту при хроническом отомастоидите или холестеатоме, а также в случае хронического среднего отита


Дополнительные лечебные мероприятия

  • Фактором риска является дисфункция евстахевой трубы: курение/аллергия/синусит/ГЭРБ
  • Назальные десконгестанты: превдоэффедрин 120 мг + местные вазоконстикторы – оксиметазолина назальный спрей – 2 дозы 3 раза в день не дольше 3-4 дней. Хотя они могут обеспечить облегчение симптомов застоя, деконгестанты не улучшают результаты лечения острого среднего отита и не  предотвращают осложнения
  • Для пациентов с подозрением на аллергию необходимо обдумать использование антигистаминных препаратов, таких как лоратадин (кларитин) 10 мг РО ежедневно или фексофенадин 60 мг РО дважды в день
  • Обезболивание: НПВС – ибупрофен 400 мг РО 3 р/день х 5 дней, целекоксиб (целебрекс) 200 мг РО 1 р/д х 5 дней. Ацетаминофен (парацетамол) может быть также использован. Также могут быть использованы местные анестетики, при условии, что барабанная перепонка интактна
  • При хронической инфекции, некупирующихся болях или осложнениях, перечисленных выше, необходимо направление к специалисту
  • Тяжелые головокружения/паралич лицевого нерва/гнойный мастоидит/менингит требуют тимпаностомии, госпитализации, КТ височной кости, культурального исследования, внутривенного введения антибиотиков, возможно, хирургического дренирования


Заключение

  • Местные и системные симптомы могут улучшиться в течение 24-72 ч. Необходимо иметь в виду патогенетическую роль антибиотик-резистентной H.influenza или S.pneumoniae


Дополнительная информация

  • Большинство доказательств основывается на литературе, рассматривающей детские возрастные группы и почти не рассматривает взрослые. В отличие от детского населения, наблюдение не является рекомендуемым выбором для  лечения для взрослых с острым средним отитом
  • Антипневмококковая вакцинация может изменить профиль патогенных бактерий за счет увелечения распространенности менее распространенных возбудителей (например, S.aureus (MRSA)) и штаммов пневмококков е включенных в вакцины
  • Местные стероидно/антибиотиковые капли не помогают при остром среднем отите  пока не произойдет перфорация барабанной перепонки с отореей
  • Оторея и болезненность ушной раковины характерны для наружного, а не среднего отита. Пероральные антибиотики обычно используют не только при диабете или у иммунокопрометированных пациентов


Литературные источники:

Примечание: PO – per os.

16.08.2013
J01CA04 - Амоксициллин J01CR02 - Амоксициллин и ингибитор бета-лактамазы J01DC02 - Цефуроксим J01DD04 - Цефтриаксон J01DD13 - Цефподоксим J01FF01 - Клиндамицин J01MA12 - Левофлоксацин J01MA14 - Моксифлоксацин H66.0 - Острый гнойный средний отит