Возбудители

  • Staphylococcus aureus (чаще MRSA)
  • Коагулазо-негативные стафилококки
  • Грам-отрицательные палочки
  • Enterococcus spp
  • Streptococcus spp
  • Анаэробы (в зависимости от локализации)
  • Candida spp может выявляться, но не требовать лечения

Клиника

  • Доля ИОХВ в структуре общей заболеваемости: общий уровень оценивается приблизительно в 5%, что составляет 1/4 всех нозокомиальных инфекций.
  • Подходящая антибиотикопрофилактика и другие меры про предотвращению инфицирования снижают риск ИОХВ на 50% и более
  • Факторы риска ИОХВ включают уже имеющиеся сопутствующие заболевания,  например, сахарный диабет; длительность операции, наличие контаминированной или грязной раны.
  • Традиционная классификация ран (чистая, условно-чистая, контаминированная или грязная) сама по себе не является адекватной для оценки риска развития ИОХВ
  • Большинство постоперационных ИОХВ происходят, в среднем, в течение 12 дней после оперативного вмешательства (на первые 3-28 дней приходится 25-75% случаев). Ранее этих сроков возникают инфекции, вызванные токсин-продуцирующими патогенами, например, Clostridium spp, Streptococcus piogenes
  • Приблизительная стоимость лечения одного случая ИОХВ варьирует от 400$ при поверхностной ИОХВ, до 30 000$ при тяжелой ИОХВ с поражением органов и полостей

Диагностика

  • ИОХВ является, по своей сути, раневой инфекцией и включает в себя следующие типы – ИОХВ поверхностного разреза (кожа и подкожные ткани), ИОХВ глубокого разреза (мышцы и фасции) и ИОХВ органа/полости
  • При физикальном исследовании: эритема, болезненность, наличие гнойного отделяемого, флуктуация, +/- лихорадка
  • Целлюлит: инфекция кожи с эритемой, но без признаков флуктуации или гнойного отделяемого
  • Абсцесс: локализованный очаг гнойного воспаления в тканях
  • Некротическая инфекция мягких тканей (развивается редко и может быть вызвана Clostridium spp или Streptococcus piogenes): быстро распространяющаяся инвазивная инфекция, приводящая к некрозу (если фасция – некротический фасциит, если мышца – мышечный некроз). Процесс может начаться менее чем через 24 часа от окончания хирургического вмешательства.

Лечение

ИОХВ или грязная рана

  • При наличии грязной раны не может быть речи о проведении антибиотикопрофилактики, сразу же должна быть назначена антимикробная химиотерапия
  • Длительность лечения грязной раны является дискутабельным вопросом; рекомендовано использовать максимально короткие 24-х часовые курсы лечения. Но, все-таки, продолжительность лечения инфицированных ран должна зависеть от тяжести состояния, хирургической обработки (при необходимости) и клинического ответа на проводимое лечение
  • Спектр применяемых антибактериальных препаратов должен включать грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных возбудителей, характерных для данного отделения и анаэробных микроорганизмов (при перфорации внутренних органов)
  • В большинстве случаев будет адекватным назначение цефазолина 1-2 г в/в каждые 8 часов. Ванкомицин, линезолид, тигециклин или даптомицин могут быть необходимы у пациентов с риском наличия резистентной грамположительной микрофлоры (например, MRSA) или у пациентов с аллергией на бета-лактамы
  • У пациентов с риском наличия резистентной грамотрицательной микрофлоры или анаэробной инфекции могут быть использованы бета-лактамы или защищенные бета-лактамы (например, пиперациллина/тазобактам), цефотетан или цефокситин, цефазолин + метронидазол, или клиндамицин + гентамицин.
  • Наличие протезного материала (например, сетки) заметно увеличивает шанс неудачи лечения и часто требует удаления этого материала.
  • Противостолбнячную иммунизацию следует проводить во всех случаях наличия подобного вида ран

Профилактика при условно-чистых ранах

  • Цефазолин 1-2 г в/в  достаточно для большинства оперативных вмешательств
  • Ванкомицин 15 мг/кг в/в для пациентов с аллергией на бета-лактамы или при высоком риске наличия MRSA-инфекции
  • Цефокситин или цефотетан 1-2 г в/в, цефазолин 1-2 г + метронидазол 500 мг, эртапенем 1000 мг или бета-лактамы/ защищенные бета-лактамы (например, ампициллин/сульбактам) могут быть использованы у пациентов с высоким риском анаэробных ИОХВ, например, при колоректальных операциях

Профилактика при чистых ранах

  • Обычно при чистых ранах проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется
  • Исключение составляет оперативные вмешательства, инфицирование при которых может привести к катастрофическим последствиям, такие как краниотомия или кардиохирургия, или имплантация протезных устройств.
  • При большинстве процедур рекомендуется цефазолин 1-2 г в/в за 40-60 минут до первого разреза.
  • Ванкомицин 15 мг/кг в/в у пациентов с аллергическими реакциями на бета-лактамы или при высоком риске MRSA инфекций
  • Мупироцин, применяемый интраназально, может уменьшить колонизацию Staphylococcus aureus как у пациентов, так и у медицинского персонала
  • Деконтаминация хлоргексидином носо- и ротоглотки может быть полезной в предупреждении инфекции при кардиохирургических вмешательствах  и эрадикации назального носительства Staphylococcus aureus
  • Полная обработка тела для профилактики ИОХВ хлоргексидином представляется сомнительной.

Литературные источники:

24.01.2014
J01AA12 - Тигециклин J01CR05 - Пиперациллин и ингибитор бета-лактамазы J01DB04 - Цефазолин J01DC01 - Цефокситин J01FF01 - Клиндамицин J01GB03 - Гентамицин J01XA01 - Ванкомицин J01XD01 - Метронидазол J01XX08 - Линезолид J01XX09 - Даптомицин R01AX06 - Мупироцин