Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Сегодня мы поговорим не столько о коагулазонегативных стафилококках, сколько о катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК), используя упомянутых стафилококков как повод к разговору.

S. epidermidis

Но сначала обсудим микробиологическую составляющую вопроса.

Почему коагулазонегативные? Одним из ключевых признаков патогенности всех стафилококков является способность или наоборот неспособность коагулировать плазму крови. В зависимости от этой способности они относятся к коагулазоположительным:

  • S. aureus (который мы обсудили здесь и здесь),
  • S. intermedius,
  • S. schleiferi subsp. coagulans,
  • S. hyicus,
  • S. lutrae,
  • S. delphhini,
  • S. pseudintermedius.

и коагулазоотрицательным (коагулазонегативным или КНС):

  • S. saprophyticus
  • S. epidermidis
  • S. haemolyticus
  • S. hominis
  • S. warneri
  • S. capitis
  • S. simulans

Среди коагулазонегативных клиническое значение имеют S. saprophyticus, который может быть причиной циститов у женщин и негонококковых уретритов у мужчин) и S. epidermidis, который станет предметом более подробного рассмотрения.

S. epidermidis

Как видно из названия, этот микроорганизм является нормальным жителем кожных покровов здорового человека и в обычных ситуациях никаких проблем не доставляет. Более того, он может не менее спокойно обитать на поверхности ран и также не доставлять никаких хлопот. Но существует одно состояние, при котором этот, практически безопасный, зверек создает намного более серьезные проблемы, чем его опасный собрат S. aureus, и все это благодаря своим уникальным свойствам. У эпидермального стафилококка есть всего один, но какой, способ навредить пациенту – он имеет в своем арсенале специальные адгезины, в том числе капсульные, которые помогают ему прикрепляться к пластиковым поверхностям, а так же к фибрину и фибронектину, которые выпадают на все, что мы ставим в пациента, – шунты, катетеры, водители ритма и т. д. и т. п., на что сверху прикрепляется эпидермальный стафилококк и начинает создавать биопленку, в составе которой он фактически полностью защищен от действий всех возможных бактерицидных факторов.

Что такое биопленка? В одной из статей цикла мы уже упоминали о том, что это высокоорганизованное сообщество бактерий, в котором они ведут достаточно бурную в т. ч. социальную жизнь, а не просто тихо сидят, укрывшись экзополимер-полисахаридным матриксом. В процессе формирования биопленки выделяют следующие этапы:

  1. Стадия адгезии.
  2. Стадия необратимого связывания с поверхностью.
  3. Стадия созревания.
  4. Стадия распространения.

Эта стадийность характерна для всех пленкообразующих микроорганизмов, а не только для S. epidermidis. Матрикс, скрепляющий пленку, чаще всего занимает до 85% ее объема и состоит из белков, полисахаридов, липидов и нуклеиновых кислот. Благодаря объему и свойствам матрикса, микробные клетки почти на 100% защищены от любого внешнего воздействия, до тех пор, пока находятся внутри пленки. Доступными они становятся лишь в стадии распространения, когда отшнуровываются и попадают, например, в системный кровоток. Классическим примером такой отшнуровки служит отрыв вегетации (которая и является по сути биопленкой) от сердечного клапана.

Наглядно процесс пленкообразования можно посмотреть на этом видео.

Таким образом, благодаря всему вышеперечисленному, S. epidermidis в частности и почти все коагулазонегативные стафилококки в общем, оказываются основными возбудителями катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) и инфекций имплантов.

Итак, мы подобрались к основной заявленной теме нашей сегодняшней беседы – катетер-ассоциированным инфекциям, которыми считаются инфекции кровотока, развившиеся не ранее, чем через 48 часов после установки центрального катетера, при отсутствии других очевидных источников инфекции.

Как развивается КАИК?

  • Вариант первый – бактерии колонизируют наружную часть катетера, а затем мигрируют по ней к внутрисосудистому концу катетера
  • Вариант второй – бактерии колонизируют коннектор с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера

Кто, помимо КНС может вызывать КАИК?

  • S.aureus
  • Грам-отрицательные бактерии, например, E. coli
  • Стрептококки и энтерококки
  • Анаэробы, чаще всего при постановке имплантов аорты

Клинические аспекты проявления КАИК

  • Состояние развивается почти у 15% пациентов с установленными центральными венозными катетерами (ЦВК)
  • Чаще всего КАИК развивается при наличии следующих факторов риска со стороны пациентов: наличие иммуносупрессивной терапии, сахарного диабета, онкологического заболевания и иммунодефицитов различной этиологии, а также в младенческом или пожилом возрасте пациента. Но самый главный фактор риска – это несоблюдение правил асептики и антисептики медицинским персоналом
  • КАИК, вызванные S. aureus, стартуют раньше, чем КАИК, вызванные КНС, но необходимо помнить, что чаще всего заболевание носит полимикробный характер
  • Наибольший риск возникновения КАИК имеют пациенты, находящиеся на гемодиализе с установленными ЦВК и артериовенозными шунтами
  • Наибольшую летальность дает инфицирование протезов аорты
  • В течение первых 14 дней после установки катетера место его введения является основными входными воротами для развития КАИК, далее таким местом служит коннектор (место соединения трубки инфузионной системы с «иглой»)
  • Риск развития КАИК увеличивается пропорционально времени нахождения катетера в сосудистом русле
  • Самые «опасные» в плане развития КАИК отделения – это отделения реанимации и палаты интенсивной терапии
  • КАИК чаще всего проявляется флебитом, инфекционным эндокардитом и сепсисом

Диагностические аспекты или что необходимо делать, чтобы не просмотреть КАИК:

  • Ежедневный осмотр места установки катетеров на предмет локальной воспалительной реакции
  • Мониторинг общего состояния пациента
  • При наличии подозрения на развитие КАИК – забор крови (не через подозрительный катетер!) на микробиологический анализ, а также удаление и посев самого подозрительного катетера. Но необходимо помнить, что рутинно выполнять эти действия нецелесообразно и откровенно дорого
  • Для микробиологической диагностики должны использоваться только стандартные методики

Терапевтические аспекты

Самым основным в лечении КАИК является недопущение развития этого состояния, а потому сразу же сошлемся на несколько нормативных документов, два из которых обязательны к исполнению на территории Российской Федерации:

  1. Федеральные клинические рекомендации – Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК), Июль 2015 (данных о наличии пересмотренных рекомендаций на момент написания статьи не имеется).
  2. Методическое руководство 2019 года – Венозный доступ.
  3. Руководство по диагностике и лечению биопленок для англочитающих от 2014 года, пока также не прошедшее пересмотра – ESCMID guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections 2014.

Мы же кратко пробежимся по основным пунктам профилактики развития КАИК:

  1. Необходимо правильно выбирать тип катетера для длительной катетеризации:
  • длительность менее 5 дней – периферический катетер
  • от 5 до 10 дней – ЦВК в яремную вену
  • от 5 до 28 дней – ЦВК в подключичную вену
  • более 28 дней – туннелированный катетер
  1. Строжайшее выполнение правил асептики и антисептике при мытье рук перед манипуляцией, согласно Федеральным клиническим рекомендациям – Гигиена рук медицинского персонала.

Для зарегистрированных в системе НМО по данному вопросу имеются интерактивные учебные модули, в которых можно и с вышеуказанными рекомендациями ознакомиться, и необходимые баллы набрать (вопросы тестов составлены строго в рамках представленных учебных материалов):

Гигиена рук медицинского персонала. Общие положения (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Показания и способы гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Техника гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Использование перчаток (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Антисептическая обработка рук.

  1. При установке катетеров использовать только стерильные перчатки, а в качестве антисептиков для обработки места установки катетера – спиртосодержащие растворы.
  2. Замену катетеров, установленных в экстренных ситуациях, а значит, с нарушениями правил асептики и антисептики, не позднее, чем через 48 часов от их установки.
  3. Марлевые повязки менять каждые 2 дня, прозрачные – каждые 7 дней.
  4. Свести количество манипуляций с самим катетером к минимуму, ибо каждый контакт повышает риск развития КАИК.
  5. Максимально быстро удалять все неиспользуемые катетеры.

Что делать, если несмотря на все усилия произошел эпизод КАИК?

  • Подозреваемый катетер удаляется и проводится его микробиологическое исследование, по результатам которого назначается/корректируется антибактериальная терапия
  • Препаратами выбора являются – цефазолин 2,0 в/в каждые 8 часов или окасациллин 1-2 г в/в каждые 4 часа
  • Ванкомицин 15 мг/кг/сут. внутривенно каждые 12 часов, если есть подозрение на устойчивую к бета-лактамам микрофлору
  • Возможно введение указанных препаратов в виде продленных инфузий с использованием соответствующего оборудования
  • При необходимости проводятся хирургические манипуляции

Подведем небольшой итог сегодняшней беседы:

  1. S. epidermidis является нормальным обитателем нашей кожи и ран, обнаружение на и в которых не требует принятия вообще никаких мер
  2. S. epidermidis представляет клиническую проблему только в условиях постановки катетеров и имплантов
  3. Учитывая пункт 2, все манипуляции по установку и уходу за катетерами должны проводиться в строгих условиях соблюдения правил асептики и антисептики в соответствии с нормативными документами
  4. В случае развития эпизода КАИК необходимо максимально быстрое выявление, микробиологическая диагностика и этиотропное лечение
  5. Во всех остальных случаях катетеры не должны подвергаться ненужным манипуляциям
10.03.2020