С точки зрения автора, помимо разговора о дифтерии, необходимо поговорить об условно-патогенных коринебактериях, вызывающих гнойно-септические осложнения у пациентов с проблемным иммунным ответом.
Общего изображения в виде картинки коринебактерий (Corynebacterium) не существует, так как этот род достаточно обширен. При этом абсолютным и безусловным человеческим патогеном является только Corynebacterium diphtheriae, именно ее «фотографию» и выставляют, когда возникает разговор о коринебактериях. Не будем отставать и мы.
Но жизнь идет своим чередом — это и более тяжелые пациенты, и внутристационарная селекция возбудителей и вообще. С точки зрения автора, помимо разговора о дифтерии, необходимо поговорить об условно-патогенных коринебактериях, вызывающих гнойно-септические осложнения у пациентов с проблемным иммунным ответом.
Микробиологические аспекты.
Все коринебактерии, с одной стороны, достаточно капризны, так как почти все, в условиях микробиологических лабораторий, растут только на специально приготовленных питательных средах и требовательны к условиям выращивания, но при этом устойчивы во внешней среде, потому что имеют в составе оболочки воскоподобное вещество — коринемиколат, характерный только для них. Как результат, эти зверушки хорошо переживают высушивание, особенно зимой, и в холодных условиях могут выживать до полугода, но при этом летом гибнут значительно быстрее, так как не любят нагревание. А при кипячении вообще гибнут мгновенно. Также, к счастью, чувствительны к большинству имеющихся дезинфектантов.
Клинические аспекты
Давайте пройдемся по основным представителям рода, создающих большие проблемы тяжело болеющим, либо иммунокомпрометированным пациентам.
Главная и основная звезда этого рода естественно C. diphtheriae. Оставим ее напоследок, а сейчас обсудим условно-патогенных возбудителей, которые создают проблемы и так не самым клинически и иммунологически легким пациентам, с которыми мы встречаемся не так уж и редко, если не сказать хуже.
C. pseudodiphtheriticum (ложнодифтерийная палочка Гофмана) — является представительном нормальной микрофлоры носоглотки. Но у пациентов с проблемами в иммунной системе данный микроб выделяется при:
-
конъюнктивитах,
-
трахеобронхитах, особенно затяжных, из мокроты
-
из содержимого легочного абсцесса
-
эндокардитах — из крови, особенно при наличии искусственных клапанов сердца
То есть палочка Гофмана уже не настолько безобидна, чтобы ею в указанных ситуациях пренебрегать, особенно если перед вами пациент мужского пола, к которым она испытывает особенную слабость (или силу воздействия).
C. xerosis — также относится к представителям нормальной микрофлоры в случае выделения со слизистой носа или конъюнктивы глаза, у женщин встречается во влагалище. Как патогенный возбудитель может выделяться у иммунокомпрометированных лиц:
-
при конъюнктивитах (и тут придется разбираться — норма или патология)
-
при воспалениях носовых пазух (и снова задачка, то ли норму насеяли, то ли возбудителя)
-
при пневмониях из мокроты (но тут тоже разбираться, если мокрота взята обычным методом, а не путем забора БАЛ)
-
из крови при артритах
-
эндокардитах (особенно если было вмешательство по поводу эндопротезирования клапанов сердца)
Правда есть и хорошие новости — пока этот зверь чувствителен ко всем применяемым в настоящий момент антибиотикам.
C. striatum — это тоже представитель нормальной микрофлоры носа. Но после операций на мозге может быть причиной гнойного менингита.
C. amycolatum — также относится к представителям нормальной микрофлоры — кожи и носоглотки. Нам он интересен тем, что является возбудителем гнойно-септических осложнений у женщин с тяжелыми соматическими заболеваниями и ослабленных. Кроме того ее выделяют из крови при наличии постоянных внутрисосудистых устройств, а также при эндокардитах у пациентах с уже имеющимися поражениями клапанов сердца и с искусственными клапанами.
C. minutissumum — комменсал кожи человека, считается, что может быть возбудителем эритразмы и небольшого количества гнойно-септических осложнений.
C. jekeium — является представителем нормальной микрофлоры кожи подмышечной впадины и паховой области, при этом считается возбудителем:
-
артритов
-
миокардитов
-
менингитов
-
остеомиелитов
-
пневмоний
— у иммунокомпрометированных лиц и пациентов с установленными постоянными катетерами. Основная проблема состоит в том, что данная коринебактерия природно устойчива к пенициллинам, макролидам, а так же тетрациклинам, то есть лечим только с применением данных антибиотикограмм, желательно с определением MIC.
C. urealyticum — в норме живет в паховой области и на слизистой носа, при этом является патогенным возбудителем у иммунокомпрометированных лиц, вызывая инфекции мочевого пузыря и гнойно-септических осложнений.
Зачем вообще мы об этом рассказали? Не секрет, что лиц с проблемами иммунитета все больше и больше, а уж после / во время ковида, когда иммунодефициты приобрели и вполне ятрогенный характер — да, вынужденно, но это существующий факт, уже нельзя, как лет пять назад, сказать, что «это представитель нормальной микрофлоры и им можно пренебречь». С каждым случаем придется разбираться отдельно или звать клинфарма, чтобы он голову ломал в определении принадлежности зверя к норме или патологии.
Corynebacterium diphtheriae
Отдельного разговора, естественно, заслуживает C. diphtheriae, причем как токсигенный, так и нетоксигенный ее варианты.
Микробиологические аспекты
C. diphtheriae относится к грамположительным аэробам (или факультативным анаэробам), также как и условно-патогенные собратья, не растет на простых питательных средах, и ей обязательно необходимо обогащение. Устойчива к действию факторов внешней среды, особенно в зимнее время, когда она научилась выживать в высохшем секрете носоглотки до полугода. Но летом, под воздействием высоких температур и солнечных лучей, жизнеспособность резко снижается. Кипячение убивает дифтерийную палочку мгновенно. Под действием 70% этилового спирта она погибает за пару минут.
Хорошей новостью является то, что C. diphtheriae до сих пор сохраняет чувствительность к пенициллинам, макролидам и тетрациклинам.
Клинические аспекты
Единственным, если можно так сказать, хозяином C. diphtheriae в природе является человек. Местом колонизации, а также входа инфекции являются слизистые оболочки глотки, гортани, зева, но иногда и глаз, а также раневые поверхности.
C. diphtheriae разделяются по способности продуцировать токсин на токсигенные и нетоксигенные. Именно токсигенные штаммы ответственны за клиническую симптоматику дифтерии. Сам токсин стоек при хранении, но так как является термолабильным, то при кипячении разрушается мгновенно.
Итак, при попадании во входные ворота, то есть на слизистые носа и зева, развивается процесс колонизации, без которого развитие инфекции невозможно. Начинается подавление местного иммунитета — прекращается движение ресничек эпителия, вытесняется местная микрофлора, разжижается поверхностная слизь и происходит прилипание бактерий к эпителию верхних дыхательных путей. А далее все зависит от того, какой штамм человеку прилетел — нетоксигенный (можно сказать, что повезло, дальше колонизации дело не пойдет, хотя возможны варианты, о которых скажем ниже) или токсигенный, что с высочайшей степенью вероятности приведет к развитию инфекционного процесса с инкубационным периодом от двух дней до недели.
Клинические проявления почти во всех случаях — это недомогание и лихорадка, а также возникают следующие локальные проявления:
-
в ротоглотке (наиболее частое проявление дифтерии и является локализованной формой) — боль в горле и появление серо-белой плохо снимающейся пленки (являющейся проявлением некроза, в котором бурно размножаются бактерии), покрывающей миндалины, небо, язычок и заднюю часть глотки
-
в гортани и бронхах, когда распространение пленки происходит дальше и глубже (распространенная форма) может стать причиной одышки и причиной развития в дальнейшем обструкции, т. е. истинного крупа.
Наиболее частыми осложнениями, являющимися следствием токсического поражения органов и тканей, дифтерии являются:
-
миокардиты, аритмии
-
поли— и мононевриты (проявляющиеся парезами и параличами)
-
нефриты
Следует отдельно отметить, что дифтерийная инфекция может остановиться на стадии колонизации. Такое случается, если штамм нетоксигенный, а потому не способен вызвать именно дифтерию, либо если человек вакцинирован и имеет антитоксический иммунитет.
Кстати о нетоксигенных штаммах и связанных с ними вариантах — если вы решили по этому поводу расслабиться, то это очень зря. Да, носители нетоксигенных штаммов не считаются эпидемически опасными, они не профилактически санируются и не изолируются, так как заболевание дифтерией такие возбудители не вызывают. Однако надо иметь в виду, что есть достаточно приличное количество сообщений, что эти самые нетоксигенные штаммы выделяются из крови у пациентов с эндокардитами (при уже имеющихся пороках сердца), при артрозах и остеомиелитах. Кроме того, было установлено, что именно нетоксигенные C. diphtheriae умеют образовывать биопленки на стеклянных и полимерных поверхностях и, наверное, нет ничего удивительного, что их насевают с внутрисосудистых катетеров, искусственных клапанов сердца и с других эндопротезов, устанавливаемых по какому либо поводу в пациентов. Судя по всему данные штаммы можно относить к внутрибольничным (да, только этого нам еще и не хватало) для тяжелых ослабленных пациентов, особенно с наличием тех или иных видов протезов и внутрисосудистых устройств, при том что они уже изначально устойчивы к оксациллину и ципрофлоксацину. Так и хочется сказать — приехали…
Как лечить дифтерию, вызванную классическим токсигенным штаммом, нам постоянно и регулярно на всевозможных учебах рассказывают эпидемиологи, но кратко упомяну, что используются антитоксины по схемам — с целью связывания главного патогенного фактора. Для санации носителей (а эти товарищи являются заразными для всех) чаще всего используют макролид эритромицин, что дешево, доступно и сердито. А основной мерой профилактики до сих пор и еще очень долго будет являться вакцинация, которая ныне, увы, не является поголовной. А потому мы не можем рассчитывать на то, что не столкнемся с подобными пациентами в 23 году XXI века.
